ÖN ÇAPRAZ BAÐ YARALANMALARI

Ön Çapraz Bað (ÖCB) yaralanmasý; özellikle basketbol, futbol, amerikan futbolu ve kayak sporu yapan rekreasyonel, amatör ve profesyonel sporcularda sýk olarak görülmektedir. ÖCB yaralanmalarý, bayanlarda ayný sporu yapan erkek sporculara göre daha sýktýr (% 2.4-9.7). 

Anatomi-Biyomekaniði: ÖÇB, proksimalde lateral femoral kondilin arka-iç kenarýna, distalde ise anterior tibial çýkýntýnýn ön-dýþ kenarýna tutunur (Þekil-1). Fleksiyonda anterio-medial bant gerginken, postero-lateral bant ise gevþektir, ekstansiyonda ise tersi olur. ÖÇB kapsül içinde ancak sinoviyal kýlýf dýþýndadýr. Ýnnervasyonu, tibial sinirin posterior dalýndan olur. Bu sinirsel aðýn, hareket sýrasýnda baðda oluþan deformasyonun ve pozisyon deðiþikliklerinin algýlanmasýndan (propriosepsiyon) sorumlu olduðuna inanýlýr. ÖÇB, tibianýn öne doðru hareketini kýsýtlayan (%85) en önemli baðdýr ve tam fleksiyonda baðdaki gerim kuvveti en yüksek seviyeye ulaþýr. Yine, tam ekstansiyonda tibial rotasyonu, varus ve valgus açýlanmasýný önlemede yardýmcý olur. ÖÇB yaralanmasý sonucunda diz ekleminde anterior ve rotasyonel instabilite oluþur. 

Etioloji: ÖÇB yaralanmalarý için yüksek riskli spor dallarý; futbol, bezybol, amerikan futbolu, basketbol ve kayaktýr. ÖÇB yaralanmasý, temasýn olmadýðý spor branþlarýnda ani yön deðiþtirme, makaslama hareketi veya sýçrama sonrasýnda yere temas ederken (genellikle hiperekstansiyon/pivot kombinasyonu) olur. Temas sporlarýnda ise, ÖÇB yaralanmalarýna, sýklýkla diðer bað ve menüsküs yaralanmalarý eþlik eder. Klasik olarak, valgus stresi ile birlikte ÖÇB, iç yan bað ve medial menüsküs yaralanmalarý olur. Femoral notch indeksi (femoral notch geniþliðinin femoral kondillerin geniþliðine oraný) 0,2 nin altýnda ise notch darlýðý vardýr. Notch darlýðý, temasýn olmadýðý spor dallarýnda ÖÇB yaralanmasý için yüksek risk taþýr. Bayanlarda, ÖÇB yaralanmalarýnýn görülme sýklýðý daha fazladýr. Bunda, antrenman yöntemi, kuvvet-vücut aðýrlýðý oraný, eklem laksititesi, kassal kompozisyon ve sýðlýk indeksinin etkili olduðu deðerlendirilmektedir. Ancak, bu faktörlerin kapsamlý çalýþmalarda araþtýrýlmasý gerekir. Mensturual siklusun, ÖÇB laksisitesi ile iliþkili olmadýðý gösterilmiþ olmasýna raðmen bu konudaki tartýþma devam etmektedir. Yine, uygun olmayan spor ayakkabýsý, yapay çim sahalarý da predispozan faktörlerdir.

Taný: ÖÇB yaralanmasý geçiren sporcular o anda dizinde bir pop sesi duyduðunu belirtir. Yaralanmayý takip eden birkaç saat içerisinde kanamaya baðlý olarak diz eklemi þiþer. Sporcular dizindeki aðrý, sývý ve oynaklýk nedeniyle spora devam edemezler. Muayenede diz ekleminde þiþlik, hareketsizlik ve aðrý vardýr. Yine diz eklemi hattý boyunca hassasiyet varsa menüsküs yýrtýðý, iç ve dýþ yan baðlarýn yapýþma yerlerinde hassasiyet varsa bað yaralanmasý düþünülmelidir. ÖÇB yýrtýklarýnýn %50 sine menüsküs yýrtýðý eþik edebilir.

ÖÇB yaralanmalarýnda taný için kullanýlan testler akut travmada aðrý nedeniyle yapýlamayabilir. 

Öne Çekmece Testi: Sporcu sýrt üstü uzanýr ve dizleri 90 dereceye getirilir. Hekim sporcunun ayaklarý üzerine oturur ve iki elle tibianýn proksimalinden öne doðru çekme kuvveti uygular. Tibianýn öne doðru gelmesi ÖCB lezyonunu gösterir. Bu test her iki dizde uygulanýr ve her iki tibianýn öne gelme miktarý eþit ise test normal olarak deðerlendirilir. Test sýrasýnda hamstring kasýnýn gevþek olmasý önemlidir. 

Lachman Testi: ÖÇB yaralanmalarýnda oldukça duyarlý bir testtir. Diz eklemi 20-30 derece fleksiyona getirilir ve femur sol elle stabilize edilir. Sað elle tibia proksimalinden öne

 doðru çekme kuvveti uygulanýr. Tibianýn 3 mm ve üzerinde öne doðru kaymasý testin pozitif olduðunu gösterir. 

Pivot Shift Testi: Diz eklemi ekstansiyon pozisyonundayken ayak bileðine iç rotasyon ve tibiaya valgus stresi uygulanýr. Bu esnada diz eklemi fleksiyon yönünde hareket ettirilir ve 20-30 derece fleksiyonda lateral tibial platonun femur kondilleri altýnda öne doðru sublukse olmasý testin pozitif olduðu anlamýna gelir. 

Muayenede ön çapraz baðýn saðlamlýðýný test eden KT-1000 cihazý da kullanýlabilir. Bu cihaz ile test edilen dizde tibia 3 mm ve daha üzerinde öne doðru kayarsa testin sonucu pozitif olarak deðerlendirilir. Radyografide diðer eklem patolojileri dýþlanýr. ÖÇB yaralanmalarýnýn tanýsýnda MR duyarlýlýðý %90-98 dir. Yine diz eklemi artroskopisi ile taný ve tedavi ayný anda yapýlabilir. 

Tedavi: Akut dönemde istirahat, buz, kompresyon ve elevasyondan oluþan RICE prensibi uygulanýr. Bu dönemde izometrik egzersizler ve kondisyonun devamý için üst ekstremiteye yönelik aerobik ve anaerobik çalýþmalar yapýlýr. Akut dönem geçtikten sonra sportif rehabilitasyon ilkeleri uygulanýr. Her iki dönemde de fizik tedavi modaliteleri denenebilir. 

Fonksiyonel ortezler (brace) düþük yüklenmelerde öne doðru kaymayý engellemekle birlikte, hamstring kasýnýn reaksiyon zamanýný da olumsuz yönde etkilemektedir. Bu yüzden kullanýmý önerilmemektedir. Eðer kullanýlacaksa en azýndan kýsa dönem kullanýlmalýdýr. Atroskopik cerrahi için aday sporcular iyi belirlenmelidir. Eðer ÖÇB tamiri yapýlamayacaksa, eþlik eden menüsküs yýrtýðýna ve/veya osteokondral lezyonlara müdahale edilebilir. Bu sporcunun konforunu artýrýr. Artrofibrozis komplikasyonunu önlemek için cerrahi tedavi en az 3 hafta geciktirilir. Atroskopik intra artiküler tamir yönteminde, otogref (kendi baðý), allogreft (kadavra baðý), sentetik greft kullanýlýr. Patellar tendon grefti oldukça saðlamdýr ancak yüksek oranda diz ön aðrýsýna (%10-40) yol açar. Hamstring grefti hýzlý iyileþir, diz ön aðrýsý daha az olur ancak greftin uzamasý riski vardýr. Son dönemde örülmüþ dörtlü kamstring grefti önerilmektedir. Allogreft iyi bir kemik fiksasyonu saðlar ve diz ön aðrýsý riski düþüktür. Ancak, viral enfeksiyon ve immünolojik reaksiyon riski vardýr. Sentetik greftler genellikle tercih edilmez. Greft yetmezliði ve aseptik efüzyon riski vardýr. 

Spora dönüþ: aþamasýnda; kuadriseps ve hamstring kasýnýn kuvvetinin izokinetik dinamometre ile ölçülmesi gerekir. Kuadriseps kasýnýn kuvveti karþý tarafýn %80-90 ulaþtýðýnda, spora spesifik aktivitelere baþlanýr.

ÖN ÇAPRAZ BAÐ YARALANMALARI

Ön Çapraz Bað (ÖCB) yaralanmasý; özellikle basketbol, futbol, amerikan futbolu ve kayak sporu yapan rekreasyonel, amatör ve profesyonel sporcularda sýk olarak görülmektedir. ÖCB yaralanmalarý, bayanlarda ayný sporu yapan erkek sporculara göre daha sýktýr (% 2.4-9.7). 

Anatomi-Biyomekaniði: ÖÇB, proksimalde lateral femoral kondilin arka-iç kenarýna, distalde ise anterior tibial çýkýntýnýn ön-dýþ kenarýna tutunur (Þekil-1). Fleksiyonda anterio-medial bant gerginken, postero-lateral bant ise gevþektir, ekstansiyonda ise tersi olur. ÖÇB kapsül içinde ancak sinoviyal kýlýf dýþýndadýr. Ýnnervasyonu, tibial sinirin posterior dalýndan olur. Bu sinirsel aðýn, hareket sýrasýnda baðda oluþan deformasyonun ve pozisyon deðiþikliklerinin algýlanmasýndan (propriosepsiyon) sorumlu olduðuna inanýlýr. ÖÇB, tibianýn öne doðru hareketini kýsýtlayan (%85) en önemli baðdýr ve tam fleksiyonda baðdaki gerim kuvveti en yüksek seviyeye ulaþýr. Yine, tam ekstansiyonda tibial rotasyonu, varus ve valgus açýlanmasýný önlemede yardýmcý olur. ÖÇB yaralanmasý sonucunda diz ekleminde anterior ve rotasyonel instabilite oluþur. 

Etioloji: ÖÇB yaralanmalarý için yüksek riskli spor dallarý; futbol, bezybol, amerikan futbolu, basketbol ve kayaktýr. ÖÇB yaralanmasý, temasýn olmadýðý spor branþlarýnda ani yön deðiþtirme, makaslama hareketi veya sýçrama sonrasýnda yere temas ederken (genellikle hiperekstansiyon/pivot kombinasyonu) olur. Temas sporlarýnda ise, ÖÇB yaralanmalarýna, sýklýkla diðer bað ve menüsküs yaralanmalarý eþlik eder. Klasik olarak, valgus stresi ile birlikte ÖÇB, iç yan bað ve medial menüsküs yaralanmalarý olur. Femoral notch indeksi (femoral notch geniþliðinin femoral kondillerin geniþliðine oraný) 0,2 nin altýnda ise notch darlýðý vardýr. Notch darlýðý, temasýn olmadýðý spor dallarýnda ÖÇB yaralanmasý için yüksek risk taþýr. Bayanlarda, ÖÇB yaralanmalarýnýn görülme sýklýðý daha fazladýr. Bunda, antrenman yöntemi, kuvvet-vücut aðýrlýðý oraný, eklem laksititesi, kassal kompozisyon ve sýðlýk indeksinin etkili olduðu deðerlendirilmektedir. Ancak, bu faktörlerin kapsamlý çalýþmalarda araþtýrýlmasý gerekir. Mensturual siklusun, ÖÇB laksisitesi ile iliþkili olmadýðý gösterilmiþ olmasýna raðmen bu konudaki tartýþma devam etmektedir. Yine, uygun olmayan spor ayakkabýsý, yapay çim sahalarý da predispozan faktörlerdir.

Taný: ÖÇB yaralanmasý geçiren sporcular o anda dizinde bir pop sesi duyduðunu belirtir. Yaralanmayý takip eden birkaç saat içerisinde kanamaya baðlý olarak diz eklemi þiþer. Sporcular dizindeki aðrý, sývý ve oynaklýk nedeniyle spora devam edemezler. Muayenede diz ekleminde þiþlik, hareketsizlik ve aðrý vardýr. Yine diz eklemi hattý boyunca hassasiyet varsa menüsküs yýrtýðý, iç ve dýþ yan baðlarýn yapýþma yerlerinde hassasiyet varsa bað yaralanmasý düþünülmelidir. ÖÇB yýrtýklarýnýn %50 sine menüsküs yýrtýðý eþik edebilir.

ÖÇB yaralanmalarýnda taný için kullanýlan testler akut travmada aðrý nedeniyle yapýlamayabilir. 

Öne Çekmece Testi: Sporcu sýrt üstü uzanýr ve dizleri 90 dereceye getirilir. Hekim sporcunun ayaklarý üzerine oturur ve iki elle tibianýn proksimalinden öne doðru çekme kuvveti uygular. Tibianýn öne doðru gelmesi ÖCB lezyonunu gösterir. Bu test her iki dizde uygulanýr ve her iki tibianýn öne gelme miktarý eþit ise test normal olarak deðerlendirilir. Test sýrasýnda hamstring kasýnýn gevþek olmasý önemlidir. 

Lachman Testi: ÖÇB yaralanmalarýnda oldukça duyarlý bir testtir. Diz eklemi 20-30 derece fleksiyona getirilir ve femur sol elle stabilize edilir. Sað elle tibia proksimalinden öne

 doðru çekme kuvveti uygulanýr. Tibianýn 3 mm ve üzerinde öne doðru kaymasý testin pozitif olduðunu gösterir. 

Pivot Shift Testi: Diz eklemi ekstansiyon pozisyonundayken ayak bileðine iç rotasyon ve tibiaya valgus stresi uygulanýr. Bu esnada diz eklemi fleksiyon yönünde hareket ettirilir ve 20-30 derece fleksiyonda lateral tibial platonun femur kondilleri altýnda öne doðru sublukse olmasý testin pozitif olduðu anlamýna gelir. 

Muayenede ön çapraz baðýn saðlamlýðýný test eden KT-1000 cihazý da kullanýlabilir. Bu cihaz ile test edilen dizde tibia 3 mm ve daha üzerinde öne doðru kayarsa testin sonucu pozitif olarak deðerlendirilir. Radyografide diðer eklem patolojileri dýþlanýr. ÖÇB yaralanmalarýnýn tanýsýnda MR duyarlýlýðý %90-98 dir. Yine diz eklemi artroskopisi ile taný ve tedavi ayný anda yapýlabilir. 

Tedavi: Akut dönemde istirahat, buz, kompresyon ve elevasyondan oluþan RICE prensibi uygulanýr. Bu dönemde izometrik egzersizler ve kondisyonun devamý için üst ekstremiteye yönelik aerobik ve anaerobik çalýþmalar yapýlýr. Akut dönem geçtikten sonra sportif rehabilitasyon ilkeleri uygulanýr. Her iki dönemde de fizik tedavi modaliteleri denenebilir. 

Fonksiyonel ortezler (brace) düþük yüklenmelerde öne doðru kaymayý engellemekle birlikte, hamstring kasýnýn reaksiyon zamanýný da olumsuz yönde etkilemektedir. Bu yüzden kullanýmý önerilmemektedir. Eðer kullanýlacaksa en azýndan kýsa dönem kullanýlmalýdýr. Atroskopik cerrahi için aday sporcular iyi belirlenmelidir. Eðer ÖÇB tamiri yapýlamayacaksa, eþlik eden menüsküs yýrtýðýna ve/veya osteokondral lezyonlara müdahale edilebilir. Bu sporcunun konforunu artýrýr. Artrofibrozis komplikasyonunu önlemek için cerrahi tedavi en az 3 hafta geciktirilir. Atroskopik intra artiküler tamir yönteminde, otogref (kendi baðý), allogreft (kadavra baðý), sentetik greft kullanýlýr. Patellar tendon grefti oldukça saðlamdýr ancak yüksek oranda diz ön aðrýsýna (%10-40) yol açar. Hamstring grefti hýzlý iyileþir, diz ön aðrýsý daha az olur ancak greftin uzamasý riski vardýr. Son dönemde örülmüþ dörtlü kamstring grefti önerilmektedir. Allogreft iyi bir kemik fiksasyonu saðlar ve diz ön aðrýsý riski düþüktür. Ancak, viral enfeksiyon ve immünolojik reaksiyon riski vardýr. Sentetik greftler genellikle tercih edilmez. Greft yetmezliði ve aseptik efüzyon riski vardýr. 

Spora dönüþ: aþamasýnda; kuadriseps ve hamstring kasýnýn kuvvetinin izokinetik dinamometre ile ölçülmesi gerekir. Kuadriseps kasýnýn kuvveti karþý tarafýn %80-90 ulaþtýðýnda, spora spesifik aktivitelere baþlanýr.