Hedef göz tansiyonu kavramý

Glokomda tedaviye baþlamadan önce göz tansiyonu seviyesi için belli bir üst sýnýr deðerini hedef olarak tanýmlamak gerekir. Bu deðer büyük oranda hastanýn göz tansiyonunun ne kadar yüksek olduðuna ve görme sinirinde ne kadar hasar oluþturduðuna baðlý olarak belirlenmektedir. Genellikle toplumdaki ortalama göz tansiyonu olan 18’e eþit yada daha düþük olacak biçimde bazen 15, bazen de 12’yi üst sýnýr (hedef) olarak seçebilmekteyiz. Beklenen yaþam süresi daha uzun olan hastalarda daha düþük göz tansiyonu seviyelerini hedeflemek daha doðru olmaktadýr.

Glokomda üç farklý tedavi yöntemi vardýr: ilaçlar (göz damlalarý), laser ve ameliyat.

Göz tansiyonu çok yüksek olan ve görme sinirinde belirgin hasar bulunan hastalarda ameliyat genellikle ilk seçenektir. Ýlaç tedavisini düzenli bir þekilde uygulamayan yaþlý hastalarda ameliyatý öncelikle tercih ediyorum. Erken dönem glokomda ve genç hastalarda ise damla tedavisini ilk seçenek olarak uyguluyorum, çünkü genç yaþta yapýlan glokom ameliyatlarýnda açýlan kanal belli bir süre sonra kapanabilmektedir. Laserler ise özellikle dar açýlý glokomda ilk tedavi seçeneðidir, ayrýca damla tedavisine yeterli cevap vermeyen yada damla kullanamayan açýk açýlý glokom hastalarýnda da iyi bir alternatif olarak kullanýlmaktadýrlar.

En güçlü etken madde olan prostaglandinleri içeren göz damlalarý göz sývýsýnýn gözü terk etmesini kolaylaþtýran yeni kanallar açarak göz tansiyonunu %25-30 oranýnda düþürürler. Ayrýca bu ilaçlar vücuttaki iç organlar (özellikle kalp ve akciðerler) üzerinde yan etkiler oluþturmazlar. Genellikle ilk tercih olarak bu grup ilaçlarý baþlamaktayým. Yan etki olarak gözde kýzarýklýk, kirpik uzamasý ve renkli tabaka olan irisin renginin koyulaþmasýna neden olabildiðini hastalarýma anlatýyorum.

Etkinlik açýsýndan ikinci sýrada beta blokerler bulunur; bunlar göz içi sývýsýnýn çýkýþýný deðil de göze giriþini (yapýmýný) azaltarak göz tansiyonunu %20-25 oranýnda düþürürler. Kalpte tekleme, nabýz sayýsýnda azalma ve nefes darlýðý gibi yan etkileri görülebilir. Bu nedenle kalp yetmezliði yada astým bronþit durumlarýnda kullanýlmamalarý gerekir.    

Etkinlikleri daha düþük olup yukarýdaki ilaçlara yardýmcý olarak kullanýlan iki farklý grup ilaç daha bulunur, bunlarýn etkisi nispeten zayýf olup %15’i aþmaz.

Damla tedavisi doktor tarafýndan önerildiði biçimde sürekli ve hiç aksatmadan uygulanmalýdýr.

Bu nedenle hasta uyumu çok önemlidir. Yapýlan araþtýrmalar pek çok hastanýn göz damlalarýný damlatmayý zaman zaman aksattýðýný göstermiþtir. Bu nedenle daha çok günde sadece bir kez uygulanan damlalarý ilk tercih olarak kullanýyorum. Ýkiden fazla damlayý birlikte kullanmýyorum, bu sayede günlük toplam damla sayýsý üçü geçmemiþ oluyor.  

Damlalar bazen allerji, batma, yanma, kýzarýklýk ve görmede bulanýklýk oluþturabilirler.

Bu gibi durumlarda genellikle o ilaç deðiþtirilir, çünkü hasta zaten yan etkisi olan ilacý kullanmaya istekli olmayacaktýr. Ýlaç deðiþtirilirken de genellikle baþka bir grup ilaç tercih edilmelidir. Çünkü ayný grup içindeki farklý ilaçlarýn yan etkileri de benzerdir. Ameliyat bu gibi hastalarda mutlaka bir tedavi seçeneði olarak akla gelmelidir.

Bu özel glokom türünde üretilen sývýnýn göz içinde dolaþýmý ile ilgili bir sorun vardýr, genellikle hipermetrop olan bu gözler nispeten küçük olup göz mercekleri kalýn ve ön odalarý dardýr.

Arka odada üretilen sývý öne geçemez ve renkli doku olan irisi öne doðru bombeleþtirip sývýnýn çýktýðý kanallarýn aðýzlarýný kapatmasýna neden olur. “Laser iridotomi” denen tedavi ile renkli tabakada küçük bir delik açýlýr ve göziçi sývýsýnýn bozulmuþ olan dolaþýmý düzeltilir, böylece iris geriye çekilmiþ ve kanallarýn aðzý açýlmýþ olur. Ýþlem damla anestezisi ile oturur vaziyette muayene odasýnda (ameliyathanede deðil) gerçekleþtirilir, bir iki dakikada tamamlanýr, göz kapatýlmaz. Önemli bir yan etkisi yoktur. Ýþlem sýrasýnda ve sonrasý minimal aðrý, batma görülebilir.

Göziçi sývýsýnýn gözü terk ettiði kanallar üzerine laser uygulanarak sývýnýn daha hýzlý bir þekilde çýkýþýnýn saðlanmasý amaçlanýr. Ýþlem “laser trabeküloplasti (ALT yada SLT) olarak adlandýrýlýr. Yine lokal anestezi ile yapýlan aðrýsýz bir giriþimdir. Birkaç dakika sürer, göz kapatýlmaz. Ýþlem sonrasý minimal batma olabilir. Önemli yan etkisi yoktur.  

     

Açýk açýlý glokomda hedef göziçi basýncýna damla tedavisi ile ulaþýlabileceði düþünülüyorsa, önce damla tedavisi uygulanýr. Eðer hedefe ulaþýlamadýysa ya ilaç deðiþtirilir, yada yeni ilaç eklenir. Ben maksimum iki adet ilacý birlikte kullanýyorum, çünkü üçüncü bir ilacýn eklenmesinin hem etkisi az oluyor hem de hasta tarafýndan genellikle düzenli bir þekilde kullanýlamýyor. Bazen ALT yada SLT de uyguluyorum. Yine hedefe ulaþýlamadýysa ameliyat yapýyorum. (Ameliyat için bkz. Glokom ameliyatlarý). 

Bazen hedef göz tansiyonuna ulaþtýðýmýz halde hastanýn görme sinirindeki hasarýn ilerlediðini görmekteyiz. Bu durumda hedef tansiyon deðerini deðiþtirmek ve daha düþük bir üst sýnýrý hedef olarak belirlemek gerekiyor. Bu gibi hastalarda da genellikle ameliyat yapmaktayým.