Müzmin (kronik) ampiyemler akciðer ve bronþlarýn iltihaplanmasý, cerrahi sonrasý bronþ ile akciðer zarlarý arasý boþluk ile baðlantý oluþmasý (BPF - bronkoplevral fistül) ya da kalan boþluðun iltihaplanmasý sonucu olarak rastlanan problemlerdir.. Ampiyemde tedavi 1918’de Graham tarafýndan tarif edildiði gibi ampiyem boþluðunun boþaltýlmasý (drenaj) ve boþluðun kapatýlmasý esasýna dayanýr. Etkili bir boþaltým, antibiyotik ve/veya Clagett iþlemi ile boþluðun yýkanmasý baþlangýç tedavisinin esaslarýný oluþturur. Ampiyem boþluðunun sterilizasyonundan sonra boþluðun kapatýlmasý göðsün plastik iþlemi (torakoplasti), kas doldurulmasý (miyoplasti) veya bunlarýn ikisi uygulanarak saðlanabilir. Kronik ampiyemlerin tedavisi uzundur, ve yan hastalýk (morbidite) ve ölümcüllük oraný (mortalite) yüksektir

Ampiyemin ana tedavisi kaburgalar arasý kaslarýn yerleþtirilmesi, göðüs tüpü ile boþaltým ve uygun antibiyotik kullanýmý olmasýna karþýn, bu hastalýðýn farklý evreleri gözönüne alýndýðýnda her zamar baþarýlý olmadýðý ve hastane yatýþ süresini uzattýðý tespit edilir. Çocuklukta ampiyem, zatürenin (pnömoni) bir sonucu olarak ortaya çýkar. 

1) Eksüdatif faz: Ýltihap hücrelerinin toplandýðý enflamasyon dönemi. Akciðer zarý yaprakçýklarý kalýnlaþmamýþtýr, sývýnýn akýþkanlýðý azdýr ve az sayýda hücre içerir. 

2) Fibropürülan veya koleksiyon fazý: Beyaz küre ve fibrin artýþý sonucu sývýnýn akýþkanlýðý artmýþtýr. Akciðer zarýnda bað dokusu (fibrin) kalýnlaþmasý ve yalancý zarlar (membran) oluþmuþtur. 

3) Organize faz: Fibroblastlar akciðer zarý yaprakçýklarýný istila ederek farklý kalýnlýkla sert bir kabuk oluþumuna neden olurlar. Bunun sonucu olarak göðüs kafesi (hemitoraks) hacmi azalýr, tek veya çoklu kese (pouche) oluþur. BPF ve akciðer zarlarý arasýnda hava ve iltihaplý sývý (piyopnömotoraks) görülür. Bu faz hastalýðýn 3. haftasýndan önce görülmez.

Kronik ampiyem tedavisinde baþarý iltihaplý materyalin uzaklaþtýrýlmasý, ölü (nekrotik) doku ve fibrin birkimlerinin çýkarýlmasý ile akciðerin yeniden geniþlemesini (ekspansiyon) ve geride bir boþluk býrakýlmamasý (boþluða kas doldurmak veya dýþarýy aðýzlaþtýrmak – stoma)ile saðlanmaktadýr.

Genellikle müzmin ve BPF’lü hastalarda bu iþlemlerin birden çoðuna gereksinim doðar. Çünkü bu hastalarýn sorunsuz hale getirilmesi  ampiyemin boþaltýlmasý (drenajý), boþluðun temizliði ve kapatýlmasý safhalarýnýn her birinde ayrý bir iþlem ve uzun zaman ve zahmet harcanmasý gerektirmektedir.Göðüs tüpü ile boþaltýlma (tüp torakostomi) genellikle erken dönemde tedavi amaçlý, kronik ampiyemde ise hastanýn toparlanmasýný hýzlandýrmak amacý ile uygulanýr. Tüp drenaj þikayetlerin baþlangýcýnda itibaren ilk 2 hafta içinde en etkilidir. Kronik ampiyemde ise hastanýn toksik tablosunun düzelmesi için 1-3 hafta süreyle uygulanmalýdýr. 

Akciðer zarlarý arasýndaki boþluðun tam anlamýyla temizlenmesi “açýk drenaj” ile temin edilir. Açýk drenaj ilk defa 1915 yýlýnda Robinson ve 1935 yýlýnda Eloesser tarafýndan tarif edilmiþtir. Daha sonra 1960’larda Clagett ve Geracci akciðerin tamamýnýn alýnmasý sonrasý geliþen ampiyemlerde (postpnömonektomi) tedavisinde açýk drenaj ve boþluðun sterilizasyonunu takiben göðüs kafesinin kapatýlmasý prosedürünü tarif etmiþlerdir (%80 baþarý oraný). Boþluðun temizliði sürekli yýkama veya boþluk içine içine ýslak steril gazlý bezler doldurmak suretiyle yapýlýr. Bu iþlem hem tampon hem de mekanik boþluk kapanmasýný saðlar. Ayný zamanda boþluðun granülasyon dokusu ile dolmasýný saðlayarak boþluðun kapanmasýný hýzlandýrmaktadýr. Bu iþlem ortalama 1-3 ay sürebilir.Akciðer zarlarýnýn çýkarýlmasý (dekortikasyon), iltihap sonrasý ya da travma-kaza sonrasý müzmin ampiyemlerin tedavisinde seçilmesi gereken iþlemdir. Ýlk defa 1893 yýlýnda Fowler ileri sürmüþtür. Dekortikasyonda amaç akciðer zarlarý arasýndaki boþluðun ortadan kaldýrýlmasý ve akciðer fonksiyonlarýnýn düzeltilmesidir. Ýltihaplanma sonrasý geliþen kronik ampiyemlerin tedavisinde öncelikle uygulanmakla birlikte, beslenme bozukluðu veya ek bir akciðer dokusu hastalýðý bulunan hastalarda dekortikasyonun riskli olduðu da raporlanmýþtýr.

Ampiyem boþluðunun kapatýlmasýnýn bir yolu da göðüs kafesindeki büyük kaslarýn kullanýlmasýdýr (torako-miyoplasti). Ýlk defa 1885 yýlýndae De Cerenville tarafýndan akciðerin tüberküloz boþluðunun kapatýlmasý için uygulanmýþtýr. Antibiyotik çaðý öncesinde sýk olarak kullanýlan bir metod idi, ancak omurgada yan eðrilik (skolyoz), kronik aðrý, aþýrý aðrýlý duyarlýlýk (hiperestezi), ilerleyici akciðer yetmezliði ve kozmetik dezavantajlarý olmasý nedeni ile günümüzde sýk kullanýlmamaktadýr. Bu teknikte amaç göðüs duvarý sertliðinin kýsmen ortadan kaldýrýlmasý ve ampiyem boþluðu üzerine çöktürülerek kapatýlmasýnýn saðlanmasýdýr. Sawamura 1985 yýlýnda kendi geliþtirdiði bir teknikle hastalarýnýn %95’inde tam tedavi saðladý.

Göðüs içerisine kas yer deðiþtirilmesi iþlemini (transpozisyonu) (miyoplasti) 1911 yýlýnda ilk defa Abrashoff tanýmlamýþtýr. Özellikle akciðer dokusunun çýkarýlmasý sonrasý geliþen (postrezeksiyon) ampiyemlerde, BPF’lerin kapatýlmasý ve boþluðun kapatýlmasýnda etkin sonuç alýnmaktadýr. Kapatma için göðüs kafesi dýþý /ekstratorasik/, karýn kaslarý, karýnda omentum veya serbest doku flepleri etkin kullanýlabilir. En sýk kullanýlan doku göðüs kafesi dýþý kaslardýr (lattisimus dorsi,  serratus anterior, subscapularis ve Pektoralis). Bu kaslarýn kanlanmalarý - beslenmeleri çok iyidir ve genellikle tek bir ana besleyici damarý olduðundan serbestleþtirilmeleri ve yerleþtirilmeleri kolaydýr ve çok az  fonksiyon kaybýna neden olurlar. Kas transpozisyonu her kronik ampiyemli hastada kullanýlmasý gerekmez. Çoðu hastada klasik tedavi yöntemleri ile (drenaj + antibiyoterapi, dekortikasyon, diyafragma elevasyonu, plevral tent) yeterince tedavi saðlayabilecek yöntemlerdir. Ancak, özellikle kronik BPF’lü hastalarda kas transpozisyonu mutlaka kullanýlmalýdýr. Bununla birlikte iltihaplý bölgede yabancý cisim bulunmasý (greft vs.) hava yolunun (trakeobronþiyal aðaç) veya sindirim sisteminin (gastrointestinal trakt) kronik delinmeleri (trakeo-innominate fistül) ve nefes yolu çýkarýlmasý (trakea rezeksiyonu) sonrasýnda geliþen trakeal kayýplarýn güçlendirilmesinde de kas transpozisyonu kullanýlmaktadýr.

Kronik ampiyemlerin tedavisinde hastanýn ve hastalýðýn durumuna göre yukarýdaki yöntemlerin bir arada kullanýlmaktadýr. Sonuç olarak; kronik göðüs kafesi içinde iltihaplanmalarýn tedavisinde, göðüs kafesi içine kas transpozisyonu etkin bir þekilde kullanýlmaktadýr.

- Clagett OT, Geraci SE. A procedure for the management of postpneumonectomie empyema. J Thorac 

- Cardiovasc Surg 1963;45:141-5. 

- Strange C, Sahn SA. Management of parapneumonic plevral effussions and empyema. Infect Dis Clin North AM 1991;5:539-59. 

- Geha SA. Pleural Empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;61:625-35. 

- Eloesser S. An operation for tuberculosis empyema. Surg Gyneco Obstet 1935;60:1096-7. 

- Alexander J. The Coll Therapy of pulmonary Tuberculosis Springfield, IL: Charles C. Thomas Publisher, 1937

- Pairolero PC, Deschamps C, Allen MA, Trastek VF. Postoperative empyema. Chest Surg Clin NA 1992;2:813- 22. 

- Kergin FG. An operation for chronic plevral empyema. J Thorac Surg 1953;25:430-4. 

- Morin SE, Munro DD. Early Thoracotomy for empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:530-6.

- Iioka S, Sawamura K, et al. Surgical treatment of chronic Empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:179-85.