Genel Bilgiler

Tiroid ile iliþkili göz hastalýðý

Guatr hastalýðýnda genellikle tiroid bezinde büyüme ile kandaki tiroid hormonlarýnda artýþ meydana gelir. Bazý guatr tipleri baðýþýklýk sistemindeki bozukluklardan kaynaklanmaktadýr. Bu tür hastalarda (en sýk görüleni Graves hastalýðýdýr) tiroid bezi ile birlikte göz ve çevre dokular da etkilenebilir. Bu hastalarda tiroid bezinde aþýrý çalýþma nedeni ile kandaki tiroid hormon seviyesinde artýþ meydana gelmektedir. Göz çevresinde ise özellikle yað dokusundaki artýþ ve göz dýþý kaslarýndaki irileþme nedeni ile gözler öne doðru çýkarak gözlerin olduðundan daha iri görünmesine neden olmaktadýr.
Graves hastalarýnda görülen göz bulgularý (Graves oftalmopati) hem kozmetik hem fonksiyonel sorunlar oluþturabilen ve hastanýn yaþam kalitesini önemli oranda azaltabilen bir klinik tablodur. Bu tabloda bulgular genellikle altý ana baþlýk altýnda toplanmaktadýr;
1. Göz kapaðý tutulumu

Graves oftalmopatinin en sýk görülen iki belirtisinden biri üst göz kapaðýnýn yukarý doðru çekilmesidir. Bunun farklý sebepleri olabilir. Öncelikle kandaki tiroid hormon seviyesindeki artýþa baðlý olarak göz kapaðýný yukarý kaldýran adalenin aþýrý çalýþmasý bu belirtinin en önemli sebeplerindendir. Diðer bir sebep ise yine göz kapaðýný yukarý doðru kaldýran adalenin iltihabi hücreler tarafýndan istilasýna baðlý olarak yapýsýnýn bozulmasýdýr. Ayrýca Graves hastalarýnda görülebilen bazý þaþýlýk türleri ve orbita dekompresyon ameliyatlarý da üst göz kapaðýnýn yukarýya kalkmasýna neden olabilir.
2. Gözlerin öne doðru çýkmasý (proptozis)

Graves hastalarýnda en sýk ortaya çýkan ikinci göz belirtisi gözlerin öne doðru çýkmasýdýr (proptozis). Göz küresinin içinde bulunduðu kemik boþluk göz çukurudur (orbita). Bu kemik çukurun hacmi sabittir ve geniþleyemez. Graves oftalmopatide, baðýþýklýk sisteminden kaynaklanan reaksiyon nedeni ile göz küresi çevresinde ve arkasýnda bulunan yað dokusu ile göz hareketlerini saðlayan göz dýþý kaslarýnýn hacminde artýþ meydana gelir. Bu hacim artýþý nedeni ile göz çukuru içerisindeki hacim de artmýþ olur. Bu durumda kemik çukurun esneme-geniþleme yeteneði olmadýðý için göz küresi öne doðru itilmeye baþlar. Bunun neticesinde, alt ve üst göz kapaklarý birbirinden uzaklaþýr ve gözler olduðundan daha iri görünmeye baþlar.
Proptozis kozmetik olarak rahatsýzlýk veren boyutlara ulaþýrsa veya gözün saydam tabakasýnda (kornea) kuruma-tahriþ meydana getiriyorsa cerrahi tedavi gerekir. Bu durumda kemik yapýdaki göz çukurunun (orbita) geniþletilmesi için orbital dekompresyon cerrahisi uygulanýr. Bu tür cerrahilerde kemik dokular alýnýr ve göz çevresindeki yumuþak dokularýn sinüslere doðru fýtýklaþmasý saðlanýr, yani orbital hacim geniþletilir.
3. Yumuþak doku tutulumu

Göz çevresindeki yumuþak doku içerisinde oluþan reaksiyon-inflamasyon, çeþitli belirtilere neden olabilir. Bu belirtiler göz çevresinde aðrý, dolgunluk hissi, kapak torbalanmalarý, ýþýktan rahatsýzlýk, kýzarýklýk ve þiþlik gibi yakýnmalardýr. Yumuþak doku tutulumu genellikle hastalýðýn aktif olduðu dönemde ortaya çýkar. Bu durum ortalama ilk altý ay içinde görülür. Bununla birlikte bu konuda kesin bir zaman sýnýrlamasý yapmak doðru deðildir. Kimi hastalarda bu süre beþ yýla kadar uzayabilmektedir. Aktif yumuþak doku tutulumu ayný zamanda hastalýðýn halen ilerliyor olduðunun da bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Bu aþamada hastalar kortizon gibi baðýþýklýk sistemini baskýlayan ilaçlardan fayda görebilirler. Ayný zamanda ýþýn tedavisi de (radyoterapi) bu aþamada kullanýlabilmektedir. Aktif hastalýk belirtisi ve yumuþak doku tutulum bulgularý olmayan hastalar ise genellikle daha rahattýrlar ve þaþýlýk veya kozmetik sorunlar dýþýnda pek problem yaþamazlar.
4. Göz dýþý adale tutulumu (Þaþýlýk)

Göz küresini hareket ettiren adaleler de Graves hastalýðýndan etkilenirler. Bu adalelerin içerisinde ve çevresinde oluþan iltihabi reaksiyon, adalelerin geniþlemesine ve hareketlerinin bozulmasýna neden olur. Bu durumda hastalar çift görmeden ve þaþýlýktan yakýnýrlar. Adalelerdeki geniþleme ayný zamanda orbita içerisindeki hacim artýþýna da katkýda bulunarak proptozisin artmasýna neden olur. Göz dýþý adale tutulumu olan Graves hastalarý hastalýðýn erken dönemlerinde özellikle sabahlarý daha belirgin olan çift görme þikayetinden yakýnýrlar. Gün içerisinde kýsa aralýklarla ortaya çýkan ve kalýcý olmayan çift görme yakýnmalarý genellikle tedavi gerektirmez. Bunun yanýnda, çift görmenin devamlý olmasý durumunda hastanýn günlük hayatý oldukça etkilenebilmektedir. Bu tür hastalar özel prizmatik gözlüklerden fayda görebilirler. .Hastalýðýn aktif dönemlerinde daha belirgin olan adale tutulumu zamanla kalýcý þaþýlýða neden olabilir. Bu safhada þaþýlýk tedavisi için cerrahi tedavi gerekir.
5. Gözdeki saydam tabakanýn (kornea) etkilenmesi

Gözün saydam tabakasý (kornea) gözyaþý ve göz kapaklarý tarafýndan sürekli ýslatýlarak korunan bir dokudur. Graves hastalarýnda propitozis ve göz kapaklarýnýn aþýrý açýlmasý nedeni ile korneada kurumalar meydana gelir. Bu durum önemsiz miktarlarda olabileceði gibi hastalarý oldukça rahatsýz da edebilir. Kornea tabakasýnýn his yoðunluðu oldukça fazladýr ve bu dokudaki hasarlar hastalara çok fazla rahatsýzlýk verebilir. En önemli belirtiler aðrý ve ýþýktan rahatsýz olma hissidir. Kornea kurumasý ileri safhalarda kalýcý görme kaybýna sebep olabilecek kadar þiddetli olabilir. Bu nedenle proptozis ve göz kapaklarýnýn aþýrý açýk olduðu Graves hastalarýnda suni gözyaþý damlalarý ile korneanýn sürekli ýslatýlmasý gerekebilir. Bunun yeterli olmadýðý durumlarda korneanýn daha iyi korunup ýslatýlmasý amacý ile cerrahi tedavi gerekli olabilir.

6. Görme sinirinin etkilenmesi (optik nöropati)

Optik sinir göz ile beyin arasýndaki iletiþimi saðlayan sinirdir. Bu sinir, göz küresinin arkasýndan çýkarak göz çukurunun içinden (orbita) geçer ve beyine gider. Özellikle göz dýþý kaslarýnýn belirgin olarak geniþlediði Graves hastalarýnda optik sinir göz dýþý kaslarý arasýnda sýkýþabilir. Bu sýkýþýklýk nedeni ile optik sinirin kanlanmasý ve beslenmesi bozulabilir. Bu durum optik sinirde hasar geliþmesine neden olur. Erken dönemlerde bu hasar geri dönüþümlü iken zamanla kalýcý hasar meydana gelebilir. Bu hastalar görme kaybýndan þikayet ederler ve bu durum tiroid ile iliþkili göz hastalýðýnýn en acil durumlarýndan birisidir çünkü kalýcý görme kaybý ile sonuçlanabilir. Bu nedenle Graves hastalarýnýn görme seviyeleri düzenli aralýklarla ölçülmelidir. Optik sinir hasarýndan þüphelenilen olgularda bilgisayarlý tomografi (CT) veya magnetik rezonans görüntüleme (MRG) filmleri çekilerek orbita boþluðu ve optik sinir deðerlendirilmelidir.

TEDAVÝ

1. Hormon seviyeleri

Tiroid ile iliþkili göz hastalýðýnýn tedavisi bir ekip iþidir. Bu hastalar hem tiroid hormonlarýnýn seviyesinin kontrol altýna alýnmasý ve diðer tiroid bezi ilgili gerekli olabilecek tedavilerin yapýlabilmesi için bir endokrinoloji uzmaný tarafýndan takip edilmelidirler. Tiroid hormonlarýnýn normal seviyede tutulmasý göz hastalýðýný da olumlu yönde etkileyecektir.

2. Diðer etkenler

Göz hastalýðý geliþme ihtimali ve hastalýðýn þiddeti sigara kullanýmý ile artmaktadýr. Bu nedenle hastalarýn sigara kullanýyor ise býrakmalarý gereklidir. Hastalar sigara içmese bile sigara içilen ortamda bulunmalarý da kendileri için zararlýdýr. Bu sebeple hastalarýn sigara dumanýna hiç maruz kalmamalarý yani pasif içici de olmamalarý gereklidir.

Tiroid ile iliþkili göz hastalýðýnýn geliþiminde sigara kadar psikolojik faktörlerin de rolü vardýr. Stres altýnda kalan Graves hastalarýnda göz hastalýðý geliþme riski artmaktadýr. Hastalarýn bu konuda da uyarýlmalarý gereklidir. Ayrýca Graves hastalýðý daha önce de bahsedildiði gibi hastalarýn yaþam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu sýkýntýlara kozmetik nedenlerin eklenmesi ve tiroid hormonlarýnýn kendi etkileri ile birlikte bu hastalar psikolojik olarak oldukça hassas hale gelebilmektedirler. Bu yüzden Graves hastalarýnýn tedavi sürecinde psikiyatri uzmanýnýn da bulunmasý faydalý olabilmektedir.
3. Göz bulgularý

Tüm bu önlemlere raðmen göz tutulumu olan hastalarda göz bulgularýna yönelik tedaviler gerekli olur. Graves oftalmopati olgularýnda öncelikle genel olarak alýnacak önlemler vardýr. Bunlar: Suni gözyaþý kullanarak korneanýn korunmasý, güneþten rahatsýzlýk duyan olgularda güneþ gözlüðü kullanýlmasý ve göz çevresinde sývý birikimini engellemek için uyku esnasýnda yataðýn baþ kýsmýnýn biraz yukarý kaldýrýlmasýdýr. Bu önlemlerin yanýnda, her farklý göz belirti ve bulgusu için farklý tedavi seçenekleri mevcuttur.

a. Göz kapaðý tutulumu

Göz kapaðýnýn yukarý çekilmesi hastalýðýn erken dönemlerinde geri dönüþümlü olabilir. Bu tür hastalar, erken dönemde (bu durum henüz geri dönüþümlü iken), bazý ilaçlarla veya botulinum (Botoks®) enjeksiyonu ile tedavi edilebilirler. Geç dönemlerde ise kapaðýn cerrahi olarak düzeltilmesi gerekebilmektedir.

b. Gözlerin öne doðru çýkmasý (proptozis)

Proptozis hastalýðýn aktif döneminin bitmesi ile bir miktar gerileyebilse de genellikle önemli oranda kalýcýdýr. Proptozis kozmetik olarak rahatsýzlýk veren boyutlara ulaþýrsa veya gözün saydam tabakasýnda (kornea) kuruma-tahriþ meydana getirecek kadar belirgin ise cerrahi tedavi gerekli olur. Bu durumda kemik yapýdaki göz çukurunun (orbita) geniþletilmesi için orbital dekompresyon cerrahisi uygulanýr. Bu tür cerrahilerde kemik dokular alýnýr ve göz çevresindeki yumuþak dokularýn sinüslere doðru fýtýklaþmasý saðlanýr, yani orbital hacim geniþletilir. Ayný iþlem sýrasýnda orbital yað dokusundan da bir miktar çýkarýlarak göz küresi arkasýndaki hacim azaltýlabilir.

c. Yumuþak doku tutulumu (aðrý, kýzarýklýk, dolgunluk, kapak torbalanmalarý)

Tiroid ile iliþkili göz hastalýðýnda hastalara günlük hayatta en çok rahatsýzlýk veren belirtiler göz çevresindeki yumuþak dokularýn tutulumundan kaynaklanmaktadýr. Bu belirtiler arasýnda yukarýda da belirtildiði gibi aðrý, ýþýktan rahatsýzlýk, dolgunluk hissi, þiþlik ve kýzarýklýk gibi bulgular sayýlabilir. Hastalýðýn daha çok aktif döneminde görülen bu belirtiler için kortizon ve ýþýn tedavisi (radyoterapi) kullanýlabilir. Bu tür tedavi yöntemlerinin önemli yan etkileri görülebildiði için tedavi esnasýnda hastalarýn dikkatli takibi gereklidir. Ayrýca yukarýda anlatýlan genel önlemler de (suni gözyaþlarý, güneþ gözlüðü gibi) yumuþak doku tutulum bulgularýný azaltabilmektedir.

d. Göz dýþý adale tutulumu (þaþýlýk)

Göz dýþý adalelerin etkilenmesi ile önceleri geçici, sonra zamanla kalýcý hale gelen çift görme ve þaþýlýk ortaya çýkabilir. Bu hastalarda ilk aþamada özel prizmatik gözlükler denenebilir. Buna raðmen rahat edemeyen hastalara þaþýlýk cerrahisi uygulanabilir.

e. Gözdeki saydam tabakanýn (kornea) etkilenmesi

Kapaklarýn aþýrý açýlmasý ve gözün öne doðru çýkmasý ile ortaya çýkabilen kornea problemleri Graves hastalarýný oldukça rahatsýz edebilir. Erken dönemde korneanýn kurumasý ile gözlerde batýþma hissi ve görmede bulanýklýk baþlar. Bu aþamada suni gözyaþý damlalarý ve gerekirse göz kapama tedavisi faydalý olur. Kornea hasarýnýn artmasý durumunda hastalar belirgin aðrýdan ve görme kaybýndan þikayetçi olurlar. Bu hastalarda ise yukarýdaki önerilere ek olarak kapaklarýn dýþ taraftan cerrahi olarak bir miktar kapatýlmasý (tarsorafi) faydalý olabilir. Korneanýn ileri derecede zarar gördüðü bazý olgularda ise orbital dekompresyon cerrahisi gerekebilir.

f. Görme sinirinin etkilenmesi (optik nöropati)

Optik sinirin fonksiyonlarýnýn bozulmasý tiroid ile iliþkili göz hastalýðýnda acil tedavi gerektiren en önemli problemdir. Bu hastalara (gerekli görüntüleme ve diðer tetkiklerin ardýndan) yüksek doz kortizon tedavisi verilebilir. Ardýndan orbital dekompresyon cerrahisi uygulanýr. Optik nöropatinin erken tespit edilmesi tedavi baþarýsýný arttýracaktýr. Bu nedenle Graves hastalarýnýn görme seviyeleri düzenli aralýklarla takip edilmelidir.