Genel Bilgiler

Giriş

Giriþ
Serviks kanseri

Serviks kanseri, servikal kanser ya da rahim aðzý kanseri, rahim aðzýnýn (servikal alanýn) habis (kötücül) kanseridir. Serviks kanseri, epitelden köken alan habis tümör, yani karsinomdur. Ýlk belirtisi vajinal kanama olabilir, ama iyice ilerleyene kadar bir belirti göstermeme durumu da söz konusudur. Tedavisi, erken evrelerde ameliyat, ileri aþamalarda kemoterapi ve radyoterapidir.

Serviks kanseri; dünya üzerinde her 2 dakikada bir kadýnýn ölümüne neden olan ve deðiþik ülkelerde yapýlan çalýþmalarda kadýnlarda meme kanserinden sonra en sýk görülen ikinci kanserdir.

"Papanicolaou smear" (PAP smear) testi ile serviks kanseri oluþumu öncesi deðiþikliklerin tanýnmasý mümkün olmaktadýr. Serviks tarama çalýþmalarýnýn rutin olarak kullanýldýðý ülkelerde invaziv serviks kanseri oraný %50’den fazla azalmýþtýr.
Serviks kanserinin nedeni nedir?

Epidemiyolojik çalýþmalar serviks kanseri için majör risk faktörünün insan papilloma virüs (Human Papilloma Virus ’den kýsaltma HPV olarak anýlýr) enfeksiyonu olduðunu göstermektedir. Serviks kanseri - HPV enfeksiyonu iliþkisi, akciðer kanseri - sigara iliþkisinden daha sýký bir iliþkidir. Serviks kanser vakalarýnýn hemen hepsinin (%99,7) geliþmesinde HPV enfeksiyonunun gerek þart olduðu bulunmuþtur. Morbidite ve mortalite oranlarý çok yüksek olan bu kanserden korunmada HPV aþýsýnýn geliþtirilmiþ olmasý büyük öneme haizdir. Yaklaþýk 100 HPV tipi mevcuttur. Çoðu düþük riskli tipler olup ancak göz ardý edilebilir bir serviks kanserine yol açma riskine sahiptir. Ancak yüksek riskli tipleri serviks kanserine yol açabilen anormal hücrelerin geliþmesine neden olabilmektedir. Gerçekten serviks kanseri olgularýnýn çoðuna iki tip HPV (HPV 16 ve 18) neden olmaktadýr. Serviks kanseri olgularýnýn aþaðý yukarý % 70’inde bu iki tip bulunmuþtur.
Virüs nasýl yayýlmaktadýr?

Virüs çok yaygýn olup size kolayca geçebilmektedir. Cinsel temas sýrasýnda, hatta bazen genital derilerin yakýn temasý yoluyla geçebilmektedir. O halde cinsel yönden aktif her kadýn yakalanma riski taþýmaktadýr. Kondomlar riski azaltabilmesine raðmen sizi tamamen koruyamazlar. Çünkü genital organlarýn derisi de virüsü taþýyabilmektedir.

Gerçekte cinsel yönden aktif kadýnlarýn % 80’e varan bölümü yaþamlarýnýn bir anýnda bir HPV virüs tipiyle enfekte olmaktadýr. HPV virüslerini aldýðýmýzýn farkýnda olmasak bile baðýþýklýk sistemimizin HPV enfeksiyonlarýnýn çoðuyla savaþarak uzaklaþtýrabilmesi iyi haberdir. Ancak ara sýra bazý yüksek riskli virüs tipleri servikste kalmakta ve zamanla serviks kanserinin geliþmesine neden olabilmektedir.
Risk faktörleri nelerdir?

Serviks kanseri için birçok risk faktörü tanýmlansa da, son epidemiyolojik çalýþmalar bu kanser türü için majör risk faktörünün HPV (insan papilloma virüs) enfeksiyonu olduðunu göstermektedir. Serviks kanseri olgularýnýn neredeyse tümünde HPV enfeksiyonu olduðu gösterilmiþtir. Bununla beraber kanser geliþimini tetikleyen baþka risk faktörleri de mevcuttur. Bu risk faktörleri: erken yaþta cinsel iliþki (20 yaþtan önce), çok sayýda cinsel eþ, eþin çok eþli olmasý (erkeðin baþka eþlerinin olmasý), yüksek parite (doðum sayýsýnýn fazlalýðý), kötü hijyen, düþük sosyoekonomik seviye, pozitif aile öyküsü (aile (kan baðý olan) fertlerinde servikal kanser tanýsý konmuþ olmasý), sigara kullanýmý, yetersiz beslenme (bilhassa; vitamin C, vitamin A, beta karoten ve folat eksikliði), klamidya trachomatis enfeksiyonu ve cinsel yolla bulaþan diðer bazý ajanlardýr. Bunlara ek olarak eskiden risk faktörü olarak kabul gören, uzun süreli oral kontraseptif (doðum kontrol hapý) kullanýmý ve Herpes simpleks virüs tip II enfeksiyonu günümüzde artýk risk etkeni olarak kabul edilmemektedir.

Risk faktörleri arasýnda özellikle paritenin önemi yaklaþýk 150 yýldýr bilinmekte olup cinsel temasa ve buna baðlý faktörlere araþtýrmacýlarýn dikkatini çekmiþtir. Bu nedenle birçok cinsel yolla bulaþan hastalýk ve virüsler araþtýrýlmýþtýr. 1970’li yýllarla beraber HPV üzerinde çalýþmalar baþlamýþ ve pozitif bulgularla beraber günümüzde önemli bir bilgi birikimi elde edilmiþtir. Bugün serviks kanseri geliþimi için HPV’nin mutlaka var olmasý gerektiði, diðer risk faktörlerinin ya virüsle karþýlaþma oranlarýný arttýrdýðý ya da viral persistansý-karsinojenik süreci hýzlandýrdýðý için önemli olduðu üzerinde durulmaktadýr.
Anormal hücreler nelerdir ?

Bazen PAP testi sonuçlarý bazý serviks hücrelerinizin anormal göründüðünü saptayabilir. Paniðe kapýlmayýn! Bu, hücrelerin þekil, büyüklük veya düzenlenmelerinin deðiþtiði anlamýna gelir. Kendiliðinden kanserli olduklarý anlamý taþýmaz.

Anormal PAP testi sonuçlarýna yol açabilen birçok serviks iltihabý nedeni vardýr.

Örneðin:

    Yakýn zamanlý cinsel aktivite
    Vajinal duþ
    Herpes (uçuk) gibi cinsel yolla bulaþanlarý da içeren maya enfeksiyonlarý veya baþka enfeksiyonlar
    Gebelik, düþük
    Ýlaçlar
    Hormonal deðiþiklikler
    Genital siðillere neden olan HPV tipleri

Size anormal hücreler veya hücresel deðiþiklikler saptandýðý bildirilebilir: Bu ‘bir anormal sonuçtur.’ Laboratuvarýn ileri araþtýrmayý gerektiren bazý hücresel deðiþiklikleri ayýrt ettiði anlamýna gelir. Hücresel deðiþikliklerin tümü acilen tedavi edilmeniz anlamý taþýmaz. Bazýlarý tedavi gerektirmeden kaybolabilir. Deðiþikliklerin derecesine baðlý olarak bir PAP testinden geçmeniz veya bazen kolposkopi istenebilir. Kadýnlarýn küçük bir bölümünden birincisinin yetersiz olduðu düþünüldüðünden ikinci bir PAP testinden geçmesi istenir. Bu laboratuvarýn lam üzerindeki hücreleri bir sonuca varacak þekilde deðerlendiremediði anlamý taþýr. Bunun nedeni kan hücrelerinin diðer hücreleri maskelemiþ veya hücre örnekleri çok kalýn veya ince sürülmüþ olabilir.

Size PAP testi sonucunuzun "sýnýrda" olduðu söylenebilir. Bu, hücresel deðiþiklerin görüldüðü, ancak deðiþikliklerin normale çok yakýn olduðu ve genellikle kendiliðinden normale dönebilmektedir. Ancak emin olmak için hekiminizin belirteceði bir süre sonra tekrar kontrol yaptýrmanýz gerekmektedir.

PAP testi sonucunuz anormalse doktorunuz bu hücreler hakkýnda daha fazla bilgi için bir eylem planý önerecektir.
Kanser öncülü hücreler nelerdir?

Bu anormal hücreler içinde anormallikler gösteren hücrelerdir. Kanserleþmeye ilerleme potansiyeline sahip olduklarý için kanser öncülü hücreler denmektedir. Ancak gerileyebilir ve eninde sonunda normale dönebilir. Kanser öncülü serviks hücreleri otomatik olarak kansere sahip olduðunuz anlamýna gelmemektedir. Erkenden tedavi görmediðiniz takdirde serviks hücrelerinde kansere dönüþebilen deðiþikler olduðu anlamýna gelir.

Kanser öncülü hücre kümelerine genellikle lezyonlar denilir ve bunlar geliþmenin evresine göre hafiften þiddetliye göre derecelendirilir.

Doktorunuz lezyonlarý Servikal Ýntraepitelyal Neoplazi (CIN) olarak adlandýrabilir ve hafiften (CIN1) þiddetliye (CIN3) doðru derecelendirilir. CIN ölçeðinin özeti:

CIN1: Bu sonuca sahip kadýnlarýn yarýsýndan fazlasýnda anormal hücreler olasýlýkla zamanla kendiliðinden kaybolduðundan tedaviye gerek duyulmayacaktýr.
CIN2: CIN2 olarak sýnýflandýrýlan anormal hücrelerin ilerleme olasýlýðý daha yüksektir. Bu nedenle bu sonuca sahip kadýnlara tedavi için geri gelmeleri önerilir. Böylece anormal alan ortadan kaldýrýlarak serviks kanser geliþimi azalacaktýr.
CIN3: CIN3 olarak sýnýflandýrýlan anormal hücrelerin ilerlemesi olasýdýr. Bu nedenle bu sonuca sahip kadýnlarýn tümüne tedavi için geri gelmeleri önerilir. Böylece serviks kanseri geliþme olasýlýklarýný azaltmak için anormal alan ortadan kaldýrýlabilir.
Tip CIN I / CIN II/ CIN III
Anormal PAP testi sonuçlarý ve araþtýrmalar

Anormal PAP test sonucu elde etmek oldukça sýk görülmekte olup kendiliðinden serviks kanseri olduðunuz anlamý taþýmaz.

Hücrelerinizdeki deðiþiklikler hafif derecede ise doktorunuz yalnýzca PAP testinin tekrarlanmasýný önerebilir. Bir anormallik varsa tedavi önerebilir. Daha sonra PAP testini tekrarlayabilir. Çünkü hafif derecede hücresel deðiþiklikler sýklýkla kendi kendilerine iyileþmektedir. Birkaç ay sonra hâlâ anormal hücreler mevcutsa doktorunuz sizi daha fazla izleyecektir.
Kolposkopi ve biyopsi

 
Kolposkopi

PAP testiniz anormal sonuçlar vermiþse doktorunuz daha fazla araþtýrmak ister. Doktorunuz olasýlýkla bir kolposkopi yapacaktýr. Bu muayene; bir kolposkop kullanarak serviksin içindeki deðiþiklikleri doðrudan ve çok yakýndan görme olanaðý saðlar.

Bir PAP testinde olduðu gibi muayene masasýna yatarsýnýz, doktorunuz serviksi gözlemek için rahim aðzýnýza spekulum denilen bir alet yerleþtirir. Doktorunuz kolposkop denilen ýþýklandýrýlmýþ bir mikroskop kullanarak serviks dokusunu aydýnlatýp görünümünü büyültecek ve serviks dokusundaki anormallikleri araþtýracaktýr. Muayene biraz rahatsýzlýk hissettirebilmesine raðmen genellikle beþ ila on dakika sürmektedir.
Biyopsi

Kolposkopi sýrasýnda doktorunuz ileri analizler için küçük bir serviks dokusu çýkartabilir. Bu doku çýkartmaya biyopsi denilir. Bu iþlemde analiz için parça almadan önce genellikle serviksi uyuþturacaktýr. Biyopsi alma, iþlemden sonra kramp veya aðrýya, hafif kanamaya neden olabilirse de bu tamamen normaldir.

Resim 2: Serviks kanseri
Belirti ve Bulgular

Serviks kanseri erken evrelerinde asemptomatik olabilir. Stromal invazyon ilerledikçe, hastalýk klinik olarak belirgin hale gelir. Genital sistem muayenesinde görülebilen çeþitli büyüme paternleri gösterir. Erken lezyonlar; dokunmakla kanayan, kaba, kýrmýzýmsý granüler alanlar þeklinde görülür.

Orta derecede ilerlemiþ veya ilerlemiþ invaziv serviks kanseri olan bu kadýnlar sýklýkla aþaðýdaki belirtilerden bir veya daha fazlasýný gösterirler. Bu belirtiler: iþtah azlýðý, kilo kaybý, halsizlik, pelvik aðrý, sýrt aðrýsý, bacak aðrýsý, tek taraflý þiþ bacak, vajinadan aþýrý kanama, vajinadan idrar veya gayta gelmesi[ ve metastaz geliþmesine baðlý kemik kýrýklarýdýr. Ayrýca; intermenstrüel kanama, postkoital kanama, aþýrý seropürülan akýntý, tekrarlayan sistit, bel aðrýsý, alt abdominal aðrý, alt ekstremitede ödem, obstrüktif üropati, baðýrsak obstrüksiyonu, ciddi anemiye baðlý nefes darlýðý ve kaþeksi de görülebilen diðer bazý belirtilerdir. Özellikle vajinal kanama varlýðýnda malignansi (habis tümör) varlýðý akla gelmelidir. Bununla beraber, vajinal akýntýda artýþ ve cinsel iliþki sýrasýnda aðrý da servikal kanser semptomlarýdýr. Hastalýðýn ilerleyen safhalarýnda; abdomen, akciðer ve baþka diðer bölgelere metastazlar görülebilir.

Daha ileri kanserler; kanama ve kötü kokulu akýntý ile birlikte, prolifere olan, kabartý oluþturan, mantar veya karnabahar benzeri büyüyen lezyonlar þeklindedir. Bazen fazla yüzeyel büyüme göstermeden, kaba, granüler yüzeyli, bütünü ile büyümüþ irregüler serviks þeklinde görülür. Ýnvazyon arttýkça , vajina, parametrium (rahim çevresinde bulunan bað dokusu), pelvik yan duvarlar, mesane ve rektum tutulur. Ýlerlemiþ bölgesel hastalýða baðlý olarak üreter kompresyonu, hidronefroz ile sonuçlanan üreteral obstrüksiyona neden olur ve sonunda böbrek yetmezliði geliþir. Bölgesel invazyonun yaný sýra bölgesel lenf düðümlerine metastaz olur. Paraaortik lenf düðümlerindeki metastatik kanser lenf düðümünün kapsülünden dýþarý yayýlabilir ve doðrudan vertebrayý ve sinir köklerini tutarak sýrt aðrýsý oluþturabilir. Siyatik sinir köklerinin dallarýnýn doðrudan yayýlýmý sýrt, bel ve bacak aðrýsýna; pelvik duvar venlerinin ve lenfatiklerinin sýkýþtýrýlmasý ise bacaklarda ödeme neden olur. Hastalýkta uzak metastazlar geç olur, genellikle paraaortik nodlar, akciðerler, karaciðer, kemik ve diðer yapýlar tutulur.
Serviks kanserinin tedavisi
Serviks kanserinin yayýlýmýný deðerlendirme

Biyopsi serviks kanseri varlýðýný doðrularsa doktorunuz röntgen, sistoskopi (mesane içini gözlemek için ýþýklý bir boruyla uygulanan bir giriþim), proktoskopi veya kolonoskopi (rektum veya kolonun içini gözlemek için ýþýklý bir boruyla uygulanan bir giriþim) gibi diðer tetkikler uygulayabilir. Bu testler kanserin yayýlýp yayýlmadýðýný veya hangi evrede olduðunun belirlenmesinde yarar saðlamaktadýr.
Serviks kanseri tedavi seçenekleri

Kanser diðer organlara yayýlmamýþ ve hâlâ erken evredeyse konizasyon yöntemiyle serviksten tüm kanserli dokunun çýkartýlmasý mümkün olabilir.

Kanser daha çok ilerlemiþ veya lokal alan dýþýna yayýlmýþsa doktorunuz tedavi için bir veya birden fazla yöntemi önerebilir. Örneðin :

    Cerrahi : Cerrahi dölyataðýný (histerektomi) bazý olgularda yumurtalýklarý ve/veya iç lenf düðümlerinin çýkartýlmasýný içerebilir.
    Radyoterapi: Kanser diðer dokulara yayýlmýþsa (invaziv kanser) veya tedavi edildikten sonra yinelenmiþse (nükseden kanser) radyoterapi önerilebilir. Bu iþlem yüksek enerjili X ýþýnlarýnýn kanserli alanlara odaklanmasýný gerektirir.
    Kemoterapi : Ýnvaziv veya yinelenen kanseri tedavi etmenin baþka bir yolu olan kemoterapi kanser hücrelerini yok etmek için ilaç tedavisi gerektirir.

Doktorunuz hangi yaklaþýmý önerirse önersin seçeneklerinizi ve iliþkin riskleri anladýðýnýzdan emin olun.
Sonuç:

Serviks kanseri dünya ölçeðinde birçok kadýný etkilemesine raðmen erken taný durumunda sað kalým oranlarý yüksektir. Gerçekten invaziv serviks kanseri için bile beþ yýllýk sað kalým oraný yüksektir. Düzenli aralýklarla smear/PAP testi randevularýnýza ve ardýndan herhangi bir olasý tedavi uygulanan kadýnlarýn çoðu serviks kanserine karþý iyi bir korunma düzeyi saðladýklarýndan emin olacaktýr