Nöropatik aðrý, periferik veya santral sinir sisteminin bir kýsmýnýn zedelenmesi, fonksiyonun bozulmasý veya uyarýlabilirliðinin deðiþmesi ile ilgili bir aðrýdýr. Nöropatik aðrý hasardan veya oluþan hasarýn þiddetinden baðýmsýz olarak devam edebilir ve hatta haftalar, aylar, yýllar içinde þiddetlenebilir. Bu durum nosiseptif aðrýdan çok farklýdýr çünkü nosiseptif aðrý uyaran ortadan kalktýktan sonra hýzla düzelir.

Uluslararasý Aðrý Araþtýrmalarý Teþkilatý (International Association for the Study of Pain/ IASP) 1994 yýlýnda terminolojideki karýþýklýklarý önlemek amacýyla yeni bir tanýmlama yapmýþtýr. Buna göre; Nöropatik aðrý, periferik veya santral sinir sisteminin bir kýsmýnýn zedelenmesi, fonksiyonun bozulmasý veya uyarýlabilirliðinin deðiþmesi ile ilgili bir aðrýdýr. Nöropatik aðrý hasardan veya oluþan hasarýn þiddetinden baðýmsýz olarak devam edebilir ve hatta haftalar, aylar, yýllar içinde þiddetlenebilir. Bu durum nosiseptif aðrýdan çok farklýdýr çünkü nosiseptif aðrý uyaran ortadan kalktýktan sonra hýzla düzelir.

Nöropatik aðrý nedenlerini, santral ve periferik nedenler olarak ikiye ayýrmak mümkündür.

Nöropatik aðrý taný ve tedavisi son yýllarda gerek klinisyenlerin, gerekse araþtýrmacýlarýn en çok üzerinde durduðu aðrý sendromlarýndan birisi olmuþtur. Bunun nedenleri:

a. Sinir sistemi zedelenmeleri sonrasýnda ortaya çýkan aðrý sendromlarýnýn farkýna varýlmasý,

b. Nöropatik aðrýlý hastalarýn tedavisinde yeterli baþarý oranlarýna ulaþýlamamýþ olmasý,

c. Nöropatik aðrý mekanizmalarýnýn, olasý tedavi modalitelerinin çalýþýlabildiði ve araþtýrýlabildiði hayvan modellerinin geliþtirilmesi olarak sýralanabilir.

Nöropatik aðrýda somatosensoriyal sistemin anormal uyarýlmasý söz konusu olduðu için aðrý spontan olarak ortaya çýkar. Buna aðrý eþiðinde düþme eþlik eder. Dolayýsýyla da normalde aðrýsýz olan bir uyaran aðrý oluþturabilir (allodini). Uyarana karþý oluþan duyarlýlýk artýþýnýn hem süresi hem de amplitüdü abartýlý boyutlara ulaþabilir (hiperaljezi). Nöropatik aðrý sendromlarý arasýnda en önemli grubu oluþturan diabetik nöropati periferik nöropatiler arasýnda taný açýsýndan daha kolay ancak tedavi açýsýndan oldukça zor bir grubu oluþturmaktadýr. Kesin olarak bilinmemekle birlikte diabetik nöropatinin genel olarak diabetli hastalarýn %50’sinde görüldüðü kabul edilmektedir. Diabette nöropati mekanizmalarý ile ilgili çok çeþitli görüþler ileri sürülmesine karþýn, diðer nöropatik aðrý sendromlarýnda olduðu gibi mekanizma kesin olarak açýklanamamaktadýr. Yüksek seyreden kan þekerinin periferde fruktoz ve sorbitol artýþýna neden olduðu ve bu maddelerin periferik sinir hasarýna yol açtýðý ileri sürülmektedir. Ancak klinikte rastlanan nöropatik bulgularýn tümünü bu yolla açýklamak mümkün deðildir. Son yýllarda yapýlan çalýþmalarda bu hastalarda otoimmün mekanizmalarýn da rol aldýðýný göstermekte ve sinir hasarýna antinöral otoantibadilerin neden olduðu öne sürülmektedir. Ayný çalýþmalarda mikrovasküler mekanizmalarýn da etkisi, endonöral ve epinöral vasküler deðiþikliklerin oluþturduðu iskeminin sinir hasarýna neden olduðu belirtilmektedir. Büyüme hormonu ve glikoprotein laminin gibi endokrin faktörlerin de mekanizmada rol oynadýðý düþünülmektedir. Bu hasta grubunda oluþan sinir hasarýnýn hastalýkla birlikte süreklilik göstermesi ve farklý mekanizmalarýn klinik tabloda rol almasý, tedavide yaþanan zorluklarý da açýklamaktadýr.

Diabetik nöropati farklý klinik tablolar þeklinde karþýmýza çýkabilmekte ve fokal nöropatiler, trunkal nöropatiler yada mikst simetrik distal nöropatiler þeklinde görülebilmektedir. Özellikle mononöropatinin diðer nöropatik aðrý sendromlarýndan ayýrýcý tanýsý zorluk göstermektedir. Farklý klinik tablolar arasýnda en sýk görüleni mikst simetrik distal nöropatiler olup hastanýn diabet varlýðý biliniyorsa taný açýsýndan en kolay olanýdýr. Klinik tablonun aðýrlýðý hastadan hastaya çok farklýlýk göstermekle birlikte bu grup hastalarda baþlangýçta uygulanan koruyucu tedavi yöntemlerinin nöropatinin þiddetini azalttýðý bilinmektedir.

Kronik nöropatik aðrý sendromlarý arasýnda en karmaþýk olaný kuþkusuz Kompleks Rejyonel Aðrý Sendromlarýdýr (CRPS). Klinik olarak iki grupta incelenen CRPS (I ve II) bir çok araþtýrma ve klinik yaklaþým olmasýna raðmen patofizyolojisi, hastalýðýn seyri ve tedavisi ile ilgili birçok bilinmeyen bulunan aðrý sendromlarýnýn baþýnda gelmektedir. Nöropatik aðrýsý ya da CRPS olan hastalarda semptomlar çok çeþitlilik göstermektedir. Hastalarda tarif edilen semptomlardan en sýk rastlanan spontan yanma ve iðnelenme tarzýnda aðrýdýr. Hastalarýn %69’unda ise hafif mekanik uyaranlarla (Elbisenin etkilenen bölge ile temasý gibi) o bölgede hiperaljezi /allodini tespit edilebilmektedir. Hastalar ayrýca çevre ýsý deðiþikliklerine ileri derecede hassastýrlar. Klinik olarak CRPS Tip II ’de (Kozalji; Major sinir zedelenmesiyle iliþkili olan CRPS) hastalarýn çoðunda semptomlar nöropatiye benzer (Elektriklenme hissi, keskin ve batýcý nitelikte aðrý). Bu gruptaki hastalarda ayrýca zedelenmiþ sinirin innerve ettiði bölgede allodini (Aðrýlý olmayan uyarýya aðrý yanýtý) ile birlikte hipoestezi de gözlenebilir. Vazomotor otonom bozukluðuna baðlý etkilenen ekstremitede renk ve ýsý deðiþiklikleri saptanabilir. Bu hasta grubunda cilt terlemesindeki asimetri gibi sudomotor deðiþiklikler de olabilir. CRPS’li hasta grubunda ciltte, týrnaklarda ve kýllanmada trofik deðiþiklikler saptanabilir. Hastalarýn bir çoðu etkilenen ekstremitenin hastalýðýnýn belli bir döneminde ödemlendiðini, hareket kýsýtlýlýðý olduðunu, belirtmekte, ekstremitede zayýflýk, kuvvet kaybý da görülebilmektedir.

1. Travma/cerrahi/basýnca sekonder hasar

2. Metabolik bozukluklar

3. Enfeksiyonlar

4. Kansere baðlý

5. Toksin/ilaç/alkole sekonder

6. Vasküler hastalýklar

7. Beslenme yetersizlikleri

1. Strok

2. Spinal kord lezyonlarý

3. Multipl skleroz

4. Tümörler

Genellikle bu grup aðrý sendromlarýnýn en sýk görülenleri diabetik nöropati, postherpetik nevralji ve CRPS olarak sýralanabilir. Nöropatik aðrý genellikle yanma, iðnelenme þeklinde olan ve hastalar tarafýndan rahatsýz edici garip bir his olarak tarif edilir.

Nöropatik aðrý tanýsýnda kullanýlan parametreleri subjektif ve objektif olarak ayýrabiliriz. Subjektif deðerlendirmede en önemli faktörler aðrý tipi ve þiddetinin belirlenmesidir. Bu deðerlendirmede birçok farklý aðrý skalasý önerilmekle beraber, hangi skala kullanýlýrsa kullanýlsýn detaylý ve doðru bir anamnezin tanýda çok önemli olduðu unutulmamalýdýr.

Fizik muayenede motor sistem deðerlendirmesinin yaný sýra sensoryal sistem ve otonom sinir sistemi muayenesi yapýlmalýdýr. Sensoryal deðerlendirmenin en önemli bölümünü oluþturan duyu muayenesinde aðrýnýn yaný sýra, dokunma, basýnç, pozisyon, vibrasyon duyularý da deðerlendirilmelidir.

olarak sýnýflandýrýlabilir.

Genel olarak trisiklik antidepresanlar ve özellikle de Amitriptilin ilk seçilen ajan olmakta, bu ilaca yanýt alýnamadýðý durumlarda antikonvülsanlar kullanýlmaktadýr.

Antidepresanlarýn serotonerjik ve noradrenerjik mekanizmalar üzerinden etki ettiðinin ortaya konmasýndan sonra, SSRI grubu antidepresanlarýn nöropatik aðrýda etkin olabileceði düþünülmüþ, ancak yeterli sayýda kontrollü çalýþma bulunmamasýna raðmen, bu ajanlarýn amitriptilin kadar etkin olmadýðý görülmüþtür. Gerek antidepresanlarýn, gerekse antikonvülsanlarýn yan etkileri uzun süreli kullanýmlarýnda ciddi sorunlara neden olmaktadýr. Ayrýca her hastada benzer etkinlikleri görülmediði gibi, ayný hastanýn tedaviye yanýtý da tedavi süresince çok deðiþkenlik göstermektedir. Bu ilaçlarýn kullaným süreleri ve dozlarý konusunda da bir fikir birliði bulunmamaktadýr.

Opioidlerin nöropatik aðrýda kullanýmlarý ile ilgili tartýþmalar sürmektedir. Bazý klinisyenler nöropatik aðrýnýn opioidlere dirençli aðrýlar olduðunu iddia ederken, diðer bir grup etkili olduklarýný ancak doz ayarlamasýnýn doðru yapýlmasý ve gerekirse yüksek dozlara çýkýlmasý gerektiðini bildirmektedirler. Opioid ajanlar içerisinde þüphesiz en etkili olaný zayýf bir sentetik ajan olan Tramadol Hidroklorid olup serotonerjik mekanizmalar üzerinden etki gösterdiðinin ortaya konmasýndan sonra yapýlan çalýþmalarda baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir.

Oral ya da topikal lokal anestezikler daha az sýklýkla kullanýlmakta ve etkili olduklarý gösterilen az sayýda çalýþma bulunmaktadýr. Deneysel çalýþmalarda kullanýlan kapsaisin kremin çok düþük konsantrasyonda desensitizasyon yaptýðýnýn ortaya konmasýndan sonra, özellikle zona zoster ve postherpetik nevralji vakalarýnda etkinliðinin gösterildiði çeþitli çalýþmalar yayýnlanmýþtýr. Ancak yaygýn klinik kullanýmýndan söz edilemez. Ketamin de ayný þekilde nöropatik aðrýda önemli bir alternatif olarak görülmüþ ve yapýlan çalýþmalarda baþarýlý sonuçlar alýnmýþtýr. Ancak gerek yan etki profili, gerekse uzun süreli kullanýmýnýn zorluðu klinik kullanýmýný kýsýtlamakta, oral formunun bulunmamasý da önemli bir sorun oluþturmaktadýr. Tüm olumsuzluklara raðmen gerek deneysel gerekse klinik çalýþmalarda sýklýkla kullanýlmaktadýr.

Son yýllarda nöropatik aðrý tedavisinde önemli bir seçenek te Gabapentin olmuþ ve baþlangýçta düþünüldüðü gibi GABA üzerinden etki etmediði ortaya konduðu halde, bilinmeyen bir mekanizma ile nöropatik aðrýda etkili olmaktadýr. Gabapentinin, gerek terapötik aralýðýnýn çok geniþ olmasý, gerekse yan etkilerinin diðer ajanlara göre azlýðý, klinik kullanýmýný arttýrmaktadýr. Proteinlere baðlanmamasý, metabolize edilmemesi, karaciðer enzimlerini indüklememesi ve inhibe etmemesi nedeniyle diðer ilaçlarla etkileþime girmemesi de kullanýmýný arttýrmýþtýr.

Nöropatik aðrý tedavisinde farklý semptomlara göre farklý ajanlarý önerilmektedir. Devamlý yanma aðrýsýnda Amitriptilin, zonklama ve keskin aðrýda Karbamazepin ve Fenitoin, daha az sýklýkla Valproat ve Tokainid, parestezi/dizestezi ön planda ise Fenitoin ve Meksiletin, allodininide ise Gabapentin, Amitriptilin ve Ketamin önerilen çeþitli çalýþmalar mevcuttur. Nöropatik aðrý sendromlarýnýn bazýlarýnda medikal tedavinin yeterli olmadýðý durumlarda sempatik bloklar ve çeþitli nöromodülasyon yöntemleri kullanýlmaktadýr. Hasta seçim kriterlerinin çok önem kazandýðý bu tedavi yöntemlerinin uygulanmasý, özellikle mekanizmada sempatik sinir sistemi ve nöropatik aðrý iliþkisinin ortaya konamamasý nedeniyle hala tartýþýlmaktadýr. Bu tedavileri uygulamadan önce mutlaka prognostik giriþim yapýlarak hastanýn tedaviden yararlanýp yararlanmayacaðýnýn ortaya konmasý gerekmektedir.

Son yýllarda giderek artan çalýþmalarýn ýþýðýnda, nöropatik aðrý mekanizmasýnda saðlanan ilerlemeler, önümüzdeki yýllarda tedavi modaliteleri arasýnda belki de en tartýþmalý grup olan nöropatik aðrýlarýn tedavisinde spesifik ajan ya da yöntemlerin bulunmasýný saðlayacaktýr.

Nöropatik aðrý, periferik veya santral sinir sisteminin bir kýsmýnýn zedelenmesi, fonksiyonun bozulmasý veya uyarýlabilirliðinin deðiþmesi ile ilgili bir aðrýdýr. Nöropatik aðrý hasardan veya oluþan hasarýn þiddetinden baðýmsýz olarak devam edebilir ve hatta haftalar, aylar, yýllar içinde þiddetlenebilir. Bu durum nosiseptif aðrýdan çok farklýdýr çünkü nosiseptif aðrý uyaran ortadan kalktýktan sonra hýzla düzelir.

Uluslararasý Aðrý Araþtýrmalarý Teþkilatý (International Association for the Study of Pain/ IASP) 1994 yýlýnda terminolojideki karýþýklýklarý önlemek amacýyla yeni bir tanýmlama yapmýþtýr. Buna göre; Nöropatik aðrý, periferik veya santral sinir sisteminin bir kýsmýnýn zedelenmesi, fonksiyonun bozulmasý veya uyarýlabilirliðinin deðiþmesi ile ilgili bir aðrýdýr. Nöropatik aðrý hasardan veya oluþan hasarýn þiddetinden baðýmsýz olarak devam edebilir ve hatta haftalar, aylar, yýllar içinde þiddetlenebilir. Bu durum nosiseptif aðrýdan çok farklýdýr çünkü nosiseptif aðrý uyaran ortadan kalktýktan sonra hýzla düzelir.

Nöropatik aðrý nedenlerini, santral ve periferik nedenler olarak ikiye ayýrmak mümkündür.

Nöropatik aðrý taný ve tedavisi son yýllarda gerek klinisyenlerin, gerekse araþtýrmacýlarýn en çok üzerinde durduðu aðrý sendromlarýndan birisi olmuþtur. Bunun nedenleri:

a. Sinir sistemi zedelenmeleri sonrasýnda ortaya çýkan aðrý sendromlarýnýn farkýna varýlmasý,

b. Nöropatik aðrýlý hastalarýn tedavisinde yeterli baþarý oranlarýna ulaþýlamamýþ olmasý,

c. Nöropatik aðrý mekanizmalarýnýn, olasý tedavi modalitelerinin çalýþýlabildiði ve araþtýrýlabildiði hayvan modellerinin geliþtirilmesi olarak sýralanabilir.

Nöropatik aðrýda somatosensoriyal sistemin anormal uyarýlmasý söz konusu olduðu için aðrý spontan olarak ortaya çýkar. Buna aðrý eþiðinde düþme eþlik eder. Dolayýsýyla da normalde aðrýsýz olan bir uyaran aðrý oluþturabilir (allodini). Uyarana karþý oluþan duyarlýlýk artýþýnýn hem süresi hem de amplitüdü abartýlý boyutlara ulaþabilir (hiperaljezi). Nöropatik aðrý sendromlarý arasýnda en önemli grubu oluþturan diabetik nöropati periferik nöropatiler arasýnda taný açýsýndan daha kolay ancak tedavi açýsýndan oldukça zor bir grubu oluþturmaktadýr. Kesin olarak bilinmemekle birlikte diabetik nöropatinin genel olarak diabetli hastalarýn %50’sinde görüldüðü kabul edilmektedir. Diabette nöropati mekanizmalarý ile ilgili çok çeþitli görüþler ileri sürülmesine karþýn, diðer nöropatik aðrý sendromlarýnda olduðu gibi mekanizma kesin olarak açýklanamamaktadýr. Yüksek seyreden kan þekerinin periferde fruktoz ve sorbitol artýþýna neden olduðu ve bu maddelerin periferik sinir hasarýna yol açtýðý ileri sürülmektedir. Ancak klinikte rastlanan nöropatik bulgularýn tümünü bu yolla açýklamak mümkün deðildir. Son yýllarda yapýlan çalýþmalarda bu hastalarda otoimmün mekanizmalarýn da rol aldýðýný göstermekte ve sinir hasarýna antinöral otoantibadilerin neden olduðu öne sürülmektedir. Ayný çalýþmalarda mikrovasküler mekanizmalarýn da etkisi, endonöral ve epinöral vasküler deðiþikliklerin oluþturduðu iskeminin sinir hasarýna neden olduðu belirtilmektedir. Büyüme hormonu ve glikoprotein laminin gibi endokrin faktörlerin de mekanizmada rol oynadýðý düþünülmektedir. Bu hasta grubunda oluþan sinir hasarýnýn hastalýkla birlikte süreklilik göstermesi ve farklý mekanizmalarýn klinik tabloda rol almasý, tedavide yaþanan zorluklarý da açýklamaktadýr.

Diabetik nöropati farklý klinik tablolar þeklinde karþýmýza çýkabilmekte ve fokal nöropatiler, trunkal nöropatiler yada mikst simetrik distal nöropatiler þeklinde görülebilmektedir. Özellikle mononöropatinin diðer nöropatik aðrý sendromlarýndan ayýrýcý tanýsý zorluk göstermektedir. Farklý klinik tablolar arasýnda en sýk görüleni mikst simetrik distal nöropatiler olup hastanýn diabet varlýðý biliniyorsa taný açýsýndan en kolay olanýdýr. Klinik tablonun aðýrlýðý hastadan hastaya çok farklýlýk göstermekle birlikte bu grup hastalarda baþlangýçta uygulanan koruyucu tedavi yöntemlerinin nöropatinin þiddetini azalttýðý bilinmektedir.

Kronik nöropatik aðrý sendromlarý arasýnda en karmaþýk olaný kuþkusuz Kompleks Rejyonel Aðrý Sendromlarýdýr (CRPS). Klinik olarak iki grupta incelenen CRPS (I ve II) bir çok araþtýrma ve klinik yaklaþým olmasýna raðmen patofizyolojisi, hastalýðýn seyri ve tedavisi ile ilgili birçok bilinmeyen bulunan aðrý sendromlarýnýn baþýnda gelmektedir. Nöropatik aðrýsý ya da CRPS olan hastalarda semptomlar çok çeþitlilik göstermektedir. Hastalarda tarif edilen semptomlardan en sýk rastlanan spontan yanma ve iðnelenme tarzýnda aðrýdýr. Hastalarýn %69’unda ise hafif mekanik uyaranlarla (Elbisenin etkilenen bölge ile temasý gibi) o bölgede hiperaljezi /allodini tespit edilebilmektedir. Hastalar ayrýca çevre ýsý deðiþikliklerine ileri derecede hassastýrlar. Klinik olarak CRPS Tip II ’de (Kozalji; Major sinir zedelenmesiyle iliþkili olan CRPS) hastalarýn çoðunda semptomlar nöropatiye benzer (Elektriklenme hissi, keskin ve batýcý nitelikte aðrý). Bu gruptaki hastalarda ayrýca zedelenmiþ sinirin innerve ettiði bölgede allodini (Aðrýlý olmayan uyarýya aðrý yanýtý) ile birlikte hipoestezi de gözlenebilir. Vazomotor otonom bozukluðuna baðlý etkilenen ekstremitede renk ve ýsý deðiþiklikleri saptanabilir. Bu hasta grubunda cilt terlemesindeki asimetri gibi sudomotor deðiþiklikler de olabilir. CRPS’li hasta grubunda ciltte, týrnaklarda ve kýllanmada trofik deðiþiklikler saptanabilir. Hastalarýn bir çoðu etkilenen ekstremitenin hastalýðýnýn belli bir döneminde ödemlendiðini, hareket kýsýtlýlýðý olduðunu, belirtmekte, ekstremitede zayýflýk, kuvvet kaybý da görülebilmektedir.

1. Travma/cerrahi/basýnca sekonder hasar

2. Metabolik bozukluklar

3. Enfeksiyonlar

4. Kansere baðlý

5. Toksin/ilaç/alkole sekonder

6. Vasküler hastalýklar

7. Beslenme yetersizlikleri

1. Strok

2. Spinal kord lezyonlarý

3. Multipl skleroz

4. Tümörler

Genellikle bu grup aðrý sendromlarýnýn en sýk görülenleri diabetik nöropati, postherpetik nevralji ve CRPS olarak sýralanabilir. Nöropatik aðrý genellikle yanma, iðnelenme þeklinde olan ve hastalar tarafýndan rahatsýz edici garip bir his olarak tarif edilir.

Nöropatik aðrý tanýsýnda kullanýlan parametreleri subjektif ve objektif olarak ayýrabiliriz. Subjektif deðerlendirmede en önemli faktörler aðrý tipi ve þiddetinin belirlenmesidir. Bu deðerlendirmede birçok farklý aðrý skalasý önerilmekle beraber, hangi skala kullanýlýrsa kullanýlsýn detaylý ve doðru bir anamnezin tanýda çok önemli olduðu unutulmamalýdýr.

Fizik muayenede motor sistem deðerlendirmesinin yaný sýra sensoryal sistem ve otonom sinir sistemi muayenesi yapýlmalýdýr. Sensoryal deðerlendirmenin en önemli bölümünü oluþturan duyu muayenesinde aðrýnýn yaný sýra, dokunma, basýnç, pozisyon, vibrasyon duyularý da deðerlendirilmelidir.

olarak sýnýflandýrýlabilir.

Genel olarak trisiklik antidepresanlar ve özellikle de Amitriptilin ilk seçilen ajan olmakta, bu ilaca yanýt alýnamadýðý durumlarda antikonvülsanlar kullanýlmaktadýr.

Antidepresanlarýn serotonerjik ve noradrenerjik mekanizmalar üzerinden etki ettiðinin ortaya konmasýndan sonra, SSRI grubu antidepresanlarýn nöropatik aðrýda etkin olabileceði düþünülmüþ, ancak yeterli sayýda kontrollü çalýþma bulunmamasýna raðmen, bu ajanlarýn amitriptilin kadar etkin olmadýðý görülmüþtür. Gerek antidepresanlarýn, gerekse antikonvülsanlarýn yan etkileri uzun süreli kullanýmlarýnda ciddi sorunlara neden olmaktadýr. Ayrýca her hastada benzer etkinlikleri görülmediði gibi, ayný hastanýn tedaviye yanýtý da tedavi süresince çok deðiþkenlik göstermektedir. Bu ilaçlarýn kullaným süreleri ve dozlarý konusunda da bir fikir birliði bulunmamaktadýr.

Opioidlerin nöropatik aðrýda kullanýmlarý ile ilgili tartýþmalar sürmektedir. Bazý klinisyenler nöropatik aðrýnýn opioidlere dirençli aðrýlar olduðunu iddia ederken, diðer bir grup etkili olduklarýný ancak doz ayarlamasýnýn doðru yapýlmasý ve gerekirse yüksek dozlara çýkýlmasý gerektiðini bildirmektedirler. Opioid ajanlar içerisinde þüphesiz en etkili olaný zayýf bir sentetik ajan olan Tramadol Hidroklorid olup serotonerjik mekanizmalar üzerinden etki gösterdiðinin ortaya konmasýndan sonra yapýlan çalýþmalarda baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir.

Oral ya da topikal lokal anestezikler daha az sýklýkla kullanýlmakta ve etkili olduklarý gösterilen az sayýda çalýþma bulunmaktadýr. Deneysel çalýþmalarda kullanýlan kapsaisin kremin çok düþük konsantrasyonda desensitizasyon yaptýðýnýn ortaya konmasýndan sonra, özellikle zona zoster ve postherpetik nevralji vakalarýnda etkinliðinin gösterildiði çeþitli çalýþmalar yayýnlanmýþtýr. Ancak yaygýn klinik kullanýmýndan söz edilemez. Ketamin de ayný þekilde nöropatik aðrýda önemli bir alternatif olarak görülmüþ ve yapýlan çalýþmalarda baþarýlý sonuçlar alýnmýþtýr. Ancak gerek yan etki profili, gerekse uzun süreli kullanýmýnýn zorluðu klinik kullanýmýný kýsýtlamakta, oral formunun bulunmamasý da önemli bir sorun oluþturmaktadýr. Tüm olumsuzluklara raðmen gerek deneysel gerekse klinik çalýþmalarda sýklýkla kullanýlmaktadýr.

Son yýllarda nöropatik aðrý tedavisinde önemli bir seçenek te Gabapentin olmuþ ve baþlangýçta düþünüldüðü gibi GABA üzerinden etki etmediði ortaya konduðu halde, bilinmeyen bir mekanizma ile nöropatik aðrýda etkili olmaktadýr. Gabapentinin, gerek terapötik aralýðýnýn çok geniþ olmasý, gerekse yan etkilerinin diðer ajanlara göre azlýðý, klinik kullanýmýný arttýrmaktadýr. Proteinlere baðlanmamasý, metabolize edilmemesi, karaciðer enzimlerini indüklememesi ve inhibe etmemesi nedeniyle diðer ilaçlarla etkileþime girmemesi de kullanýmýný arttýrmýþtýr.

Nöropatik aðrý tedavisinde farklý semptomlara göre farklý ajanlarý önerilmektedir. Devamlý yanma aðrýsýnda Amitriptilin, zonklama ve keskin aðrýda Karbamazepin ve Fenitoin, daha az sýklýkla Valproat ve Tokainid, parestezi/dizestezi ön planda ise Fenitoin ve Meksiletin, allodininide ise Gabapentin, Amitriptilin ve Ketamin önerilen çeþitli çalýþmalar mevcuttur. Nöropatik aðrý sendromlarýnýn bazýlarýnda medikal tedavinin yeterli olmadýðý durumlarda sempatik bloklar ve çeþitli nöromodülasyon yöntemleri kullanýlmaktadýr. Hasta seçim kriterlerinin çok önem kazandýðý bu tedavi yöntemlerinin uygulanmasý, özellikle mekanizmada sempatik sinir sistemi ve nöropatik aðrý iliþkisinin ortaya konamamasý nedeniyle hala tartýþýlmaktadýr. Bu tedavileri uygulamadan önce mutlaka prognostik giriþim yapýlarak hastanýn tedaviden yararlanýp yararlanmayacaðýnýn ortaya konmasý gerekmektedir.

Son yýllarda giderek artan çalýþmalarýn ýþýðýnda, nöropatik aðrý mekanizmasýnda saðlanan ilerlemeler, önümüzdeki yýllarda tedavi modaliteleri arasýnda belki de en tartýþmalý grup olan nöropatik aðrýlarýn tedavisinde spesifik ajan ya da yöntemlerin bulunmasýný saðlayacaktýr.