Genel Bilgiler

Giriş

ADENOMYOSÝS

Adenomyozis Tanýmý

Taným: Adenomyozis, yalnýzca uterus iç yüzünü sýnýrlamasý gereken endometrial dokunun uterus kas tabakasýna doðru ilerlemesi ile uterus kas tabakasýnýn kalýnlaþmasý anlamýna gelir. Rahim kasý olan myometrium içine endometrial dokunun penetre olmasý ve büyümesine adenomyosis veya internal endometriozis adý verilir. Bu hastalýk external endometriozis adý verilen ve uterus kasý dýþýnda yumurtalýklar ve periton üstünde bulunan endometriozis ile bir arada görülebilir.

Adenomyozis adacýklarý bazen myometrium içinde kistik kitleler þeklinde görülür, dikkatli deðerlendirilmezse özellikle endometrial kaviteye yakýn olanlar gebelik kesesi izlenimini verebilir.

Myometrium içine penetre olan ve fonksiyon gören endometrial dokular ya diffuz olarak yayýlýr ya da lokal olarak bir alanda þiþliðe neden olur ki bu durum adenomyozis olarak adlandýrýlýr. Adenomyozis rahimde yer alan myom gibi diðer kitleleri taklit edebilir. Sýklýkla adenomyozis yanlýþ olarak uterin fibroid (myom) tanýsý alýr. Her iki tümör de anormal bir hücreden köken alýr ve östrojen hormonu etkisi ile giderek büyür. Cerrahi sýrasýnda normal rahim dokusuna zarar vermeden myomun tamamý çýkartýlabildiði halde, adenomyozis kitlesi rahim dokusu (myometrium) içine penetre olduðu için rahim kasýndan ayrýlamaz ve ancak bununla birlikte çýkartýlabilir.

Adenomyozisin Semptomlarý

-Uzun süren þiddetli adet kanamalarý

-Gittikçe þiddeti artan aðrýlý adetler

-Ýliþkide kasýk aðrýsý

Adenomyozis bazen hiç semptom vermezken bazý durumlarda þiddetli býçak saplanýr tarzda anormal adet kanamalarý ve pelvik bölgede aðrýya neden olabilir. Adenomyozis aðrýsý adet harici zamanlarda da olabilir. Rahim globüler tarzda geniþ ya da lokalize kitle tarzýnda olabilir. Pýhtýlý fazla miktarda uzun süren anormal adet kanamalarý olduðu gibi bazý durumlarda adet aralarýnda da leke tarzýnda ya da daha fazla miktarda kanama olabilir.

Bu hastalýk özellikle doðum yapmýþ, sezaryen ya da baþka bir uterusla ilgili ameliyat olmuþ 30 yaþýn üstündeki kadýnlarda daha sýk görülür. Adenomyozis 35 yaþýn üstündeki kadýnlarýn yaklaþýk %17’sinde görülür. Adenomyozis ile gebelik þansý oldukça düþüktür. Buna raðmen gebelik olursa gebelikte rahim delinmesi (uterin rüptür), rahimde atoni kanamasý veya aþýrý kanama, plasenta accreta-increata gibi þiddetli ve tehlikeli kanamalara yol açan durumlar ile karþýlaþýlabilir.

Adenomyozis Tanýsý

Adenomyozis; ultrasonografi, MR görüntüleme ve infertil hastalara çekilen HSG sýrasýnda tespit edilebilir. En doðru adenomyozis tanýsý MR ile konulabilir.

Adenomyozis, USG’de fokal adenomyozis alanlarý heterojen eko yapýsýnda ve kalýn olarak izlenir. USG’ de myomdan þüphelenilmesine raðmen kitle net olarak izlenemediði halde fundusun çeþitli kýsýmlarý kalýn, endometrial kavite irregüler olarak gözlenir. Bu durumda kitlenin daha net anlaþýlmasý için MR istenebilir.

Myometrium ekseriya düz kaslardan oluþan homojen bir kitle olarak bilinir. Buna raðmen magnetik resonas çalýþmalarý ile myometriumun subendometrial myometrium (junctional zone) ve outer myometrium olmak üzere iki ayrý zondan meydana geldiði görülür. Junctional zone yapýsal ve fonksiyonel olarak dýþ myometriumdan farklýdýr. Gebe olmayan kadýnlarda siklus günlerine baðlý olarak myometrial kontraksiyonlar (kasýlmalar) ekseriya junctional zon tabakasýndan köken alýr. Magnetik rezonans incelemesinde junctional zonda izlenen düzensiz (irregüler) kalýnlaþma diffuz adenomyozis tanýsý kriteridir. MR incelemesinde heterojen myometrial ekoda diffuz ya da fokal olarak özellikle uterus ön ya da arka fundusunda junctionel zonu’un 1 cm veya daha fazla kaýlnlaþtýðý izlenir. Bu magnetik rezonans görüntüsü, düz kas hiperplazisine sekonder olarak iç myometrial yapýnýn bozulduðunu kanýtlar, fakat bu durum myometrium mukozal invazyonunun delili deðildir. Adenomyozis iç myometrial yapý ve fonksiyonun bozulmasý ve çeþitli durumlara baðlý olarak endometrial elementlerin sekonder infiltrasyonu anlamýna gelen bir hastalýktýr. Disfonksiyonel uterin kanamalý hastalarda büyük oranda adenomyozis tespit edilirken uterus normalden büyük, konturlarý düzensiz olarak izlenir.

Adenomyozis, endometrium dokusunun myometrium içlerine uzanmasýdýr. Adenomyozis uterusta yaygýn (diffuz) ya da fokal olabilir. Bir kitle intibaðýný veren fokal alan adenomyoma olarak adlandýrýlýr. Cerrahiden sonra yapýlan patolojik incelemede myometrium içindeki endometrial dokunun uzantýlarý uterin kaviteye ulaþýrsa adenomyozis akla gelebilir.

HSG’de spot radyografide, uterus kontürleri irregüler olup HSG’de kullanýlan kontrast maddenin küçük küçük cepler (çýkýntýlar, divertiküller) oluþturduðu izlenir. Bu durumda diffüz adenomyozisten þüphelenilir. Adenomyozisli hastalarda genellikle pelvik aðrý ve anormal kanama görülür.

Adenomyozis Tedavisi

Bu hastalýðýn tedavisinde medikal tedavi olarak aðrý kesici ilaçlar, doðum kontrol ilaçlarý, GnRH analoglarý, progesteron içeren RÝA’lar kullanýlabilmesine raðmen etkileri sýnýrlýdýr. Çok þiddetli semptomlarý olan ve aþýrý adet kanamalarý belirlenen vakalarda cerrahi tedavi zorunludur.

A. Semptomatik Adenomyozisin Medikal Tedavisi

Orta derecede büyük uterusta, adet sýrasýnda þiddetli pelvik aðrý ve aþýrý adet kanamasý yoksa tedavi etmek gereksizdir. Þiddetli semptomlarý olan vakalarda semptomlarý geçici olarak düzeltebilmek amacýyla GnRH analoglarý kullanýlabilir. Fakat bu ilaçlar overlerin fonksiyonunu durdurarak ateþ basmasý, terleme, kemik erimesi, kolesterol seviyelerinin yükselmesi gibi bir takým menopoz semptomlarýnýn ortaya çýkmasýna neden olabilir. Bu nedenle bu tür ilaçlar altý aydan fazla kullanýlmamalýdýr. Aþýrý adet kanamalarý nedeniyle demir eksikliði anemisi geliþen kadýnlarda, kan seviyesi normale dönene kadar GnRH ilaçlarý altý aylýk süre boyunca kullanýlabilir. Böylece adenomyozise baðlý anemi geliþen kadýnlarda kan tranfüzyonuna gerek kalmayarak, transfüzyona baðlý olasý komplikasyonlar önlenmiþ olur. GnRH analoglarý býrakýldýktan sonra aðrýlý periyotlar geri döner.

Adenomyozisli hastalarda genellikle infertilite de söz konusu olmasýna raðmen yapýlan çalýþmalarda GnRH analoglarý ile altý aylýk tedaviden sonra baþarýlý gebelik vakalarýna da rastlanmaktadýr. Fakat ileri derecede adenomyozisi olan kadýnlarda bu tedaviden de sonuç alýnamaz. Adenomyozisde doðum kontrol ilaçlarý ve yalnýzca progesteron kapsayan ilaçlarýn etkisi sýnýrlý olup ancak geçici bir rahatlama saðlayabilir. Levonorgestrol ihtiva eden rahim içi sistemler (MÝRENA gibi) de adenomyozisli hastalarda geçici olarak etkili olabilir.

B. Adenomyozis Cerrahi Tedavisi

Genellikle ön ya da arka fundusta lokalize olan adenomyozis fokal odaðýnýn cerrahi olarak kaldýrýlmasý ile hem adenozis kitlelerinin yeniden büyümesine engel olunur hem de uterus normal boyutuna gelir, aðrýlý ve aþýrý kanamalý periyotlarý normale döner.

Buna raðmen yalnýz adenozis kitlesini almak hastalarý histerektominin (rahmin tamamýnýn alýnmasý) mahsurlarýndan koruduðu için hasta memnuniyetini artýrýr.

Diffüz adenomyozis uterus duvarý derinliklerine lokalize olduðu için endometrial ablasyon ya da uterin arter embolizasyonu gibi yöntemler hastalarýn semptomlarýný düzeltmez.

Çok þiddetli semptomlarý olan genç kadýnlarda histerektomi son çare olarak düþünülebilir.

Giriþ

ADENOMYOSÝS

Adenomyozis Tanýmý

Taným: Adenomyozis, yalnýzca uterus iç yüzünü sýnýrlamasý gereken endometrial dokunun uterus kas tabakasýna doðru ilerlemesi ile uterus kas tabakasýnýn kalýnlaþmasý anlamýna gelir. Rahim kasý olan myometrium içine endometrial dokunun penetre olmasý ve büyümesine adenomyosis veya internal endometriozis adý verilir. Bu hastalýk external endometriozis adý verilen ve uterus kasý dýþýnda yumurtalýklar ve periton üstünde bulunan endometriozis ile bir arada görülebilir.

Adenomyozis adacýklarý bazen myometrium içinde kistik kitleler þeklinde görülür, dikkatli deðerlendirilmezse özellikle endometrial kaviteye yakýn olanlar gebelik kesesi izlenimini verebilir.

Myometrium içine penetre olan ve fonksiyon gören endometrial dokular ya diffuz olarak yayýlýr ya da lokal olarak bir alanda þiþliðe neden olur ki bu durum adenomyozis olarak adlandýrýlýr. Adenomyozis rahimde yer alan myom gibi diðer kitleleri taklit edebilir. Sýklýkla adenomyozis yanlýþ olarak uterin fibroid (myom) tanýsý alýr. Her iki tümör de anormal bir hücreden köken alýr ve östrojen hormonu etkisi ile giderek büyür. Cerrahi sýrasýnda normal rahim dokusuna zarar vermeden myomun tamamý çýkartýlabildiði halde, adenomyozis kitlesi rahim dokusu (myometrium) içine penetre olduðu için rahim kasýndan ayrýlamaz ve ancak bununla birlikte çýkartýlabilir.

Adenomyozisin Semptomlarý

-Uzun süren þiddetli adet kanamalarý

-Gittikçe þiddeti artan aðrýlý adetler

-Ýliþkide kasýk aðrýsý

Adenomyozis bazen hiç semptom vermezken bazý durumlarda þiddetli býçak saplanýr tarzda anormal adet kanamalarý ve pelvik bölgede aðrýya neden olabilir. Adenomyozis aðrýsý adet harici zamanlarda da olabilir. Rahim globüler tarzda geniþ ya da lokalize kitle tarzýnda olabilir. Pýhtýlý fazla miktarda uzun süren anormal adet kanamalarý olduðu gibi bazý durumlarda adet aralarýnda da leke tarzýnda ya da daha fazla miktarda kanama olabilir.

Bu hastalýk özellikle doðum yapmýþ, sezaryen ya da baþka bir uterusla ilgili ameliyat olmuþ 30 yaþýn üstündeki kadýnlarda daha sýk görülür. Adenomyozis 35 yaþýn üstündeki kadýnlarýn yaklaþýk %17’sinde görülür. Adenomyozis ile gebelik þansý oldukça düþüktür. Buna raðmen gebelik olursa gebelikte rahim delinmesi (uterin rüptür), rahimde atoni kanamasý veya aþýrý kanama, plasenta accreta-increata gibi þiddetli ve tehlikeli kanamalara yol açan durumlar ile karþýlaþýlabilir.

Adenomyozis Tanýsý

Adenomyozis; ultrasonografi, MR görüntüleme ve infertil hastalara çekilen HSG sýrasýnda tespit edilebilir. En doðru adenomyozis tanýsý MR ile konulabilir.

Adenomyozis, USG’de fokal adenomyozis alanlarý heterojen eko yapýsýnda ve kalýn olarak izlenir. USG’ de myomdan þüphelenilmesine raðmen kitle net olarak izlenemediði halde fundusun çeþitli kýsýmlarý kalýn, endometrial kavite irregüler olarak gözlenir. Bu durumda kitlenin daha net anlaþýlmasý için MR istenebilir.

Myometrium ekseriya düz kaslardan oluþan homojen bir kitle olarak bilinir. Buna raðmen magnetik resonas çalýþmalarý ile myometriumun subendometrial myometrium (junctional zone) ve outer myometrium olmak üzere iki ayrý zondan meydana geldiði görülür. Junctional zone yapýsal ve fonksiyonel olarak dýþ myometriumdan farklýdýr. Gebe olmayan kadýnlarda siklus günlerine baðlý olarak myometrial kontraksiyonlar (kasýlmalar) ekseriya junctional zon tabakasýndan köken alýr. Magnetik rezonans incelemesinde junctional zonda izlenen düzensiz (irregüler) kalýnlaþma diffuz adenomyozis tanýsý kriteridir. MR incelemesinde heterojen myometrial ekoda diffuz ya da fokal olarak özellikle uterus ön ya da arka fundusunda junctionel zonu’un 1 cm veya daha fazla kaýlnlaþtýðý izlenir. Bu magnetik rezonans görüntüsü, düz kas hiperplazisine sekonder olarak iç myometrial yapýnýn bozulduðunu kanýtlar, fakat bu durum myometrium mukozal invazyonunun delili deðildir. Adenomyozis iç myometrial yapý ve fonksiyonun bozulmasý ve çeþitli durumlara baðlý olarak endometrial elementlerin sekonder infiltrasyonu anlamýna gelen bir hastalýktýr. Disfonksiyonel uterin kanamalý hastalarda büyük oranda adenomyozis tespit edilirken uterus normalden büyük, konturlarý düzensiz olarak izlenir.

Adenomyozis, endometrium dokusunun myometrium içlerine uzanmasýdýr. Adenomyozis uterusta yaygýn (diffuz) ya da fokal olabilir. Bir kitle intibaðýný veren fokal alan adenomyoma olarak adlandýrýlýr. Cerrahiden sonra yapýlan patolojik incelemede myometrium içindeki endometrial dokunun uzantýlarý uterin kaviteye ulaþýrsa adenomyozis akla gelebilir.

HSG’de spot radyografide, uterus kontürleri irregüler olup HSG’de kullanýlan kontrast maddenin küçük küçük cepler (çýkýntýlar, divertiküller) oluþturduðu izlenir. Bu durumda diffüz adenomyozisten þüphelenilir. Adenomyozisli hastalarda genellikle pelvik aðrý ve anormal kanama görülür.

Adenomyozis Tedavisi

Bu hastalýðýn tedavisinde medikal tedavi olarak aðrý kesici ilaçlar, doðum kontrol ilaçlarý, GnRH analoglarý, progesteron içeren RÝA’lar kullanýlabilmesine raðmen etkileri sýnýrlýdýr. Çok þiddetli semptomlarý olan ve aþýrý adet kanamalarý belirlenen vakalarda cerrahi tedavi zorunludur.

A. Semptomatik Adenomyozisin Medikal Tedavisi

Orta derecede büyük uterusta, adet sýrasýnda þiddetli pelvik aðrý ve aþýrý adet kanamasý yoksa tedavi etmek gereksizdir. Þiddetli semptomlarý olan vakalarda semptomlarý geçici olarak düzeltebilmek amacýyla GnRH analoglarý kullanýlabilir. Fakat bu ilaçlar overlerin fonksiyonunu durdurarak ateþ basmasý, terleme, kemik erimesi, kolesterol seviyelerinin yükselmesi gibi bir takým menopoz semptomlarýnýn ortaya çýkmasýna neden olabilir. Bu nedenle bu tür ilaçlar altý aydan fazla kullanýlmamalýdýr. Aþýrý adet kanamalarý nedeniyle demir eksikliði anemisi geliþen kadýnlarda, kan seviyesi normale dönene kadar GnRH ilaçlarý altý aylýk süre boyunca kullanýlabilir. Böylece adenomyozise baðlý anemi geliþen kadýnlarda kan tranfüzyonuna gerek kalmayarak, transfüzyona baðlý olasý komplikasyonlar önlenmiþ olur. GnRH analoglarý býrakýldýktan sonra aðrýlý periyotlar geri döner.

Adenomyozisli hastalarda genellikle infertilite de söz konusu olmasýna raðmen yapýlan çalýþmalarda GnRH analoglarý ile altý aylýk tedaviden sonra baþarýlý gebelik vakalarýna da rastlanmaktadýr. Fakat ileri derecede adenomyozisi olan kadýnlarda bu tedaviden de sonuç alýnamaz. Adenomyozisde doðum kontrol ilaçlarý ve yalnýzca progesteron kapsayan ilaçlarýn etkisi sýnýrlý olup ancak geçici bir rahatlama saðlayabilir. Levonorgestrol ihtiva eden rahim içi sistemler (MÝRENA gibi) de adenomyozisli hastalarda geçici olarak etkili olabilir.

B. Adenomyozis Cerrahi Tedavisi

Genellikle ön ya da arka fundusta lokalize olan adenomyozis fokal odaðýnýn cerrahi olarak kaldýrýlmasý ile hem adenozis kitlelerinin yeniden büyümesine engel olunur hem de uterus normal boyutuna gelir, aðrýlý ve aþýrý kanamalý periyotlarý normale döner.

Buna raðmen yalnýz adenozis kitlesini almak hastalarý histerektominin (rahmin tamamýnýn alýnmasý) mahsurlarýndan koruduðu için hasta memnuniyetini artýrýr.

Diffüz adenomyozis uterus duvarý derinliklerine lokalize olduðu için endometrial ablasyon ya da uterin arter embolizasyonu gibi yöntemler hastalarýn semptomlarýný düzeltmez.

Çok þiddetli semptomlarý olan genç kadýnlarda histerektomi son çare olarak düþünülebilir.