13 bebeðin ölümünde korkunç ihmal!
Ýzmir Tepecik Eðitim ve Araytýrma Hastanesie Yenidoðan Ünitesi´nde 9 ay önce 2 gün içinde ölen 13 bebeðin ölüm raporu saðlýk sistemindeki özensizliði, sorumsuzluðu, ciddiyetsizliði gözler önüne serdi. Rapora göre bebekler kirlilikten ölmüþ! Ýþte cinayet gibi ihmal...
Saðlýk Bakanlýðý Bilim Kurulu, 13 bebeðin ölmesiyle ilgili raporunu, CHP´li Canan Arýtman´a da gönderdi. Ayný zamanda hekim olan Arýtman, raporun tüyler ürperten bir ihmali gözler önüne serdiðini söyledi...
Raporda ölümlerin bebeklere verilen damar içi beslenme sývýsýnýn (TPN) hazýrlanma aþamasýnda yaþanan kirlilikten kaynaklandýðýnýn tespit edilmesi ve bebeklerde baðýrsak mikrobuna rastlanmýþ olmasýný Canan Arýtman þöyle deðerlendirdi: "Bu bir cinayet. Rapordan çýkan sonuç, sývýyý ellerini yýkamayan bir hemþire hazýrlamýþ. Sývý mikroplu. Ellerini yýkamayan bir hemþire tarafýndan hazýrlanmýþ."
SIVIDAKÝ KÝRLÝLÝK BAÐIRSAK MÝKROBU ÇIKTI
Arýtman, hemþirenin temizliðine dikkat etmediðini nasýl anladýðýna iliþkin soru üzerine korkunç ihmali þöyle anlattý: "Taþeron firmanýn damar içi sývýyý hazýrlayan bir makinesi var. Çocuklar için hazýrlanacak sývý burada yapýlýyor. Bir de hemþire var. Ama, rapordan da anlaþýlýyor ki; ortada bir mikrop var. Bu da baðýrsak mikrobu. Bu ellerin yýkanmamasýndan kaynaklanýr. Bana göre; hemþire sývýyý hazýrlarken ´steril eldiven takmadý ve kirli ellerden damar içi sývýya mikrop girdi."
SADECE KÝRLÝLÝK DEÐÝL, ÝÞTE BAÞKA ÝHMALLER...
TAÞERON ÞÝRKET HAZIRLIYOR, DENETLENMÝYOR
Rapor, saðlýk sistemindeki bir baþka çarpýklýðý da ortaya koydu. Bebeklerin emanet edildiði hastanelerde hazýrlanan beslenme sývýlarý yazi ki, taþeron þirketler tarafýndan hastane dýþýnda hazýrlanýyor. Bunlarýn hiçbir denetimi yok!.
Hemþirenin sývýyý hazýrlamasý sýrasýnda denetleyen bir mekanizmanýn olmadýðýný belirten Arýtman, þunlarý söyledi: "Bir cihaz ve o hemþire var. Taþeron þirkette çalýþýyor. Saðlýk Bakanlýðý bünyesinde deðil. Bu nedenle Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan denetlenmiyor. Bebekler umut yerine ölüme gitti. Baþka bebekler ölmesin."
BESLENME SIVISI NASIL HAZIRLANDI?
Rapora göre damar içi beslenme sývýsý "Compounder" adý verilen cihazla hazýrlandý. 19 Eylül 2008´de saat 10.35 itibariyle sývý hazýrlandý. Saat 2.25´e kadar 19 Eylül Cuma gününe ait sývýlar hazýrlandý. Bunu takiben 20 ve 21 Eylül günü için sývýlar hazýrlandý. Saat 14.25-16.05 arasýnda hazýrlanan sývýlarý alan 12 bebek öldü. Raporda, sorunun bu saat aralýðýnda hazýrlanan TPN sývýlarýndan kaynaklanmýþ olmasý dikkat çekici bulundu ve "Olayýn TPN hazýrlama aþamasýndan kaynaklanabileceði ihtimali düþülmüþtür" denildi.
HEMÞÝRE NASIL ÝFADE VERDÝ?
Rapora göre, cihazý kuran özel firma sorumlu hemþiresi A.S.´nin de ifadesi alýndý. A.S., sývý daðýtma çalýþmalarýný firma tarafýndan hazýrlanmýþ talimatnameye göre yaptýðýný belirtti. Bebeklerden 12´sinin 20 Eylül günü, 1´inin de ertesi gün öldüðü anlatýlan raporda "günlük" hazýrlanmasý gereken damar içi beslenme sývýsýnýn, 20 ve 21 Eylül günlerinin hafta sonuna denk gelmesi nedeniyle 19 Eylül cuma gününden hazýrlanýp buzdolabýna konulduðuna dikkat çekildi.
GÝZLÝ MÜFETTÝÞ RAPORU VERÝLMEDÝ
Raporda, ölümlerin yaþanmasýndan önce bir aylýk süreçte 91 bebekten 22´si (% 24), aðustosta 141 bebekten 16´sý, (% 11) temmuzda 147 bebekten 13´ü (% 9) öldü. Raporu Arýtman´a gönderen Müsteþar Yardýmcýsý Hakký Yeþilyurt, idari soruþturmadaki tespitleri içeren gizli müfettiþ raporunun Bilgi Edinme Kanunu uyarýnca gönderilemeyeceðini belirtti. Böylece, kusurlu personelin olup olmadýðý ve varsa ne ceza verildiði ortaya çýkmadý
Rapordaki tespitler þöyleydi:
- 13 yenidoðanýn ölümüne neden olan salgýnýn, damar içi kullanýlan sývýlarla iliþkili olduðu saptanmýþtýr. Ayný gün sývý verilip ölmeyen çocuklarda herhangi bir enfeksiyon bulgusu saptanamamýþtýr.
- Damar içi beslenme sývýsý solüsyonlarýndan birinin anlaþýlmayan bir þekilde kontamine (kirlilik temasý) ve daha sonra sývýlarda ennetobacter cloacae´nin (baðýrsak mikrobu) üremesi ve ayrýca endotoksin yapýmýna baðlý olarak kontamine TPN verilmiþ olan yenidoðanlarda bakteriyemi, sepsis (iltihaplanma) endotoksemik þok geliþmiþ ve ilgili 13 bebek ölmüþtür.
- Olasýlýkla araya giren anlýk bir sorun nedeniyle bulaþma gerçekleþmiþtir.
.